Insuficiencia renal aguda

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

DR. FERNANDO I. FERNÁNDEZ DEL VILLAR

DEFINICIÓN:

La insuficiencia renal aguda (IRA) es un síndrome multietiológico, de aparición brusca, caracterizado por la retención de productos nitrogenados y alteraciones en la homeostasis hidroelectrolítica.

Para una función renal normal son necesarios 3 elementos: a) adecuado flujo plasmático; b) integridad del parénquima, y c) libre salida al exterior de la orina formada. Dependiendo del punto donde se produzca el trastorno, la IRA se clasifica en prerrenal, renal intrínseca y postrenal. Sin embargo, los límites entre estos 3 apartados son difusos. La hipoperfusión produce IRA prerrenal o funcional, pero su mantenimiento y la hipoxia provocada originan lesión parenquimatosa.

Igualmente, la obstrucción de vías urinarias produce daños estructurales en el riñón.

Son muchos los avances conseguidos en el conocimiento de la IRA en los últimos años. No obstante, siguen existiendo lagunas muy importantes.

La primera de ellas consiste en el propio diagnóstico: si bien, por definición, se caracteriza por la retención de sustancias nitrogenadas, no están bien determinados ni los parámetros utilizados en su medida ni los límites a partir de los cuales se establece el diagnóstico. Esto es particularmente importante en pediatría, dada la variabilidad de cifras “normales” de creatinina y otros marcadores.

Como consecuencia, las diferencias en la incidencia de IRA en niños son enormes en diferentes series.

En el aspecto fisiopatológico se han realizado numerosas investigaciones sin que, hasta el momento, se hayan traducido en medidas, con efectividad basada en la evidencia, que mejoren la morbilidad y la mortalidad. Posiblemente en los próximos años asistiremos a avances importantes en este campo.

CONCEPTOS BÁSICOS:

Oliguria: Diuresis inferior a 300cc/m2/día o menor a 12 cc/m2/hora en mayores de 10 Kg. (este es el volumen mínimo necesario para excretar la carga diaria de solutos que es de aproximadamente 500mOsm/24 horas) en lactantes diuresis inferior a 1cc/Kg./hora o 0,5 cc/Kg./hora en neonatos.

Algunos autores postulan como oliguria una diuresis inferior a la esperada para el aporte diario de líquidos que permita balances hídricos positivos progresivos que puedan progresar a hipervolemia, datos estos que se pueden objetivizar mejor con el peso cuidadoso y frecuente de los pacientes.

Anuria: Definida como el cese del gasto urinario, algunas escuelas consideran anuria diuresis menor de 0,5 cc/Kg./hora a cualquier edad o diuresis menor de 100cc/m2/día.

Poliuria: En IRA definida como diuresis de 2cc/Kg hora o mayor asociada a elevación de creatinina y nitrógeno ureico (50% de las IRA cursan con gasto urinario normal o elevado)4,5.

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

La incidencia de IRA en niños varía en un amplio rango en distintas series. En unidades de cuidados intensivos oscila entre el 2,5 y el 24% del total de pacientes ingresados. En un trabajo multicéntrico de varias unidades españolas fue del 2,5%1. En un estudio conjunto de centros pediátricos de la Comunidad de Madrid, el  0,2% del total de niños hospitalizados presentaron

IRA2.

La diferente incidencia se explica por dos motivos:

a) las distintas características de las unidades según su nivel y población de referencia, y b) la falta de uniformidad de criterios en el diagnóstico.

En la tabla 1 se exponen las causas más comunes de IRA pediátrica. La frecuencia relativa de las distintas etiologías varía con la edad. En el período neonatal predominan las secundarias a asfixia perinatal y distrés respiratorio, seguidas de sepsis, malformaciones y cirugía cardíacas, administración de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) con o sin furosemida, nefrotoxicidad por Aminoglucósidos, hemorragia neonatal, malformaciones renales y otras3. En el lactante, la sepsis y la cirugía cardíacas siguen siendo cuantitativamente importantes. La deshidratación secundaria a gastroenteritis, la causa más frecuente hace unos años, ha disminuido drásticamente.

Aparecen, asimismo, nuevas etiologías, especialmente síndrome hemolítico-urémico. En pacientes de mayor edad predominan las glomerulonefritis primarias y secundarias y la nefritis intersticial idiopática u originada por nefrotóxicos.

FISIOPATOLOGÍA

En los últimos años son numerosos los avances realizados en el conocimiento de mecanismos fisiopatológicos de diferentes formas de IRA; a pesar de ello, son muchas las incógnitas que persisten en su patogenia.

En un importante número de cuadros de fracaso renal las alteraciones morfológicas encontradas pueden explicar, al menos en parte, el origen de la oliguria y retención de productos nitrogenados como consecuencia de reducción de la masa de nefronas o de la superficie de filtración glomerular. En la mayoría de los casos de IRA establecida sólo se encuentran lesiones tubulares, lo que ha originado el término de necrosis tubular aguda (NTA), utilizado frecuentemente como sinónimo de IRA de origen no glomerular. La necrosis tubular produciría retrodifusión de la orina filtrada y aumento de la presión hidrostática intraglomerular como consecuencia de obstrucción tubular por células descamadas y cilindros.

No obstante, en la mayoría de los pacientes la proporción de túbulos afectados es pequeña o, incluso, el riñón es morfológicamente normal, sin que las alteraciones histopatológicas encontradas puedan explicar el descenso del filtrado4.

Tabla 1. Causas de insuficiencia renal en el niño

Prerrenal

Disminución de flujo plasmático renal por hipovolemia

Deshidratación

Hemorragia fetal o neonatal

Quemaduras

Paso de líquidos al tercer espacio

Hipoalbuminemia

Disminución de flujo plasmático renal sin hipovolemia

Hipoxemia

Asfixia perinatal

Distrés respiratorio

Síndrome de circulación fetal persistente

Insuficiencia cardíaca

Malformaciones cardíacas

Cirugía cardíaca

Shock séptico

Shock traumático

Agentes vasoactivos

Inhibidores de las prostaglandinas

Inhibidores de la enzima de

Conversión de la angiotensina (IECA)

Fármacos adrenérgicos (tolazolina)

Dopamina

Lesión renal intrínseca

Todas las causas enumeradas en el apartado

“prerrenal” cuando su acción se mantiene

Síndrome hemolítico-urémico

Glomerulopatías

Glomerulonefritis aguda postinfecciosa

Glomerulonefritis rápidamente progresiva

Glomerulonefritis secundarias

Vasculitis

Malformaciones renales y anomalías congénitas

Agenesia bilateral

Hipoplasia bilateral

Displasia bilateral

Enfermedad poliquística

Estos hallazgos han potenciado la teoría de que el déficit funcional es consecuencia de alteraciones hemodinámicas intrarrenales, dando origen al término de nefropatía vasomotora para definir un gran número de IRA. Esta hipótesis está apoyada por dos hallazgos que se encuentran casi sistemáticamente, aunque no siempre, en el fracaso renal agudo: hipoperfusión renal y congestión medular.

No obstante, tanto en experimentación animal como en observación humana se ha demostrado que la normalización de la perfusión renal no siempre se acompaña de una recuperación funcional.

En la actualidad se piensa que alteraciones hemodinámicas y lesión tubular son problema íntimamente relacionados: la hipoperfusión produce trastornos tubulares lesivos que desencadenan necrosis y factores promotores de apoptosis e inflamación. A su vez, estos factores dan lugar a cambios en la hemodinámica

intrarrenal5.

El papel predominante de diferentes mecanismos lesionales varía según el modelo experimental investigado y, en el caso de observaciones en humanos, de la etiología de la IRA.

Alteraciones hemodinámicas

La hipoperfusión renal da lugar al reajuste de agentes vasodilatadores y vasoconstrictores intrarrenales.

En principio se mantiene el filtrado por vasoconstricción de la arteriola eferente, lo que conlleva el aumento de resistencias y de la hipoperfusión, especialmente en la red capilar peritubular en la cortical profunda, lo que favorece la hipoxia a la altura del segmento S3 del túbulo proximal y en la porción gruesa de la rama ascendente del asa de Henle.

El sistema renina-angiotensina-aldosterona ha sido ampliamente estudiado en pacientes con IRA, pero su papel patogénico no está claro.

Las cifras de renina están habitualmente elevadas en pacientes con fracaso renal, pero también en la disminución de la volemia sin IRA.

Los resultados de la administración de IECA o antagonistas de receptores de la angiotensina II en experimentación son muy variables; en clínica humana no han demostrado su utilidad como prevención o tratamiento del fracaso renal, salvo en la isquemia prolongada de riñones trasplantados.

Se ha investigado el papel de las prostaglandinas.

Es conocida la acción protectora de los vasodilatadores, como la prostaciclina y la PGE2 en IRA con aumento de angiotensina, pero la importancia de sus alteraciones como desencadenante de fracaso renal no ha sido demostrada. El tromboxano A2, una prostaglandina vasoconstrictora, puede desempeñar algún papel en determinadas formas de IRA, como la secundaria a sepsis e intoxicación por ciclosporina.

Las endotelinas (ET) constituyen un grupo de péptidos con potente acción vasoconstrictora.

En animales y ciertas formas de fracaso renal agudo se ha encontrado un aumento de la expresión del gen de la ET-1 en la red capilar peritubular, lo que sugiere que este agente puede ser importante en la génesis de la necrosis tubular6.

Curiosamente, en modelos animales de isquemia renal el tratamiento con antagonistas selectivos de los receptores A de ET fue renoprotector, mientras que los antagonistas de receptores A y B empeoraron la función renal7.

El óxido nítrico (ON) desempeña un papel fundamental en la microcirculación, tanto en el aspecto glomerular como en el tubular. En un principio podría pensarse que ejerce un efecto protector por su acción vasodilatadora, pero los datos obtenidos en la experimentación animal son contradictorios.

En ratas isquémicas se ha comprobado que la sintetasa de ON endotelial está aumentada, pero sin que se traduzca siempre en una acción vasodilatadora.

Un dato muy importante es la comprobación de que una generación reducida de ON puede desencadenar necrosis tubular aguda, y un exceso produce metabolitos (como peroxinitrito) que son lesivos para las células tubulares y glomerulares8.

Otro agente vasoactivo estudiado es el péptido natriurético atrial. Además de su acción diurética y salurética, actúa como inhibidor de la angiotensina y la endotelina. Los ensayos terapéuticos han conseguido, en ocasiones, aumentar el volumen urinario sin prevenir ni cambiar la evolución del fracaso renal.

Lesión de las células tubulares e inflamación

Aunque tradicionalmente se ha responsabilizado a la necrosis de la muerte de las células tubulares, en los últimos años se ha comprobado la importancia de la apoptosis como mecanismo lesional. En términos generales puede afirmarse que agresiones severas de tipo isquémico o nefrotóxico directo producen necrosis, en tanto que agresiones más moderadas dan lugar a apoptosis.

En patología humana se ha comprobado que, en la mayoría de IRA, el porcentaje de células apoptóticas es muy superior al de células necróticas. En experimentación animal y en observaciones en pacientes con isquemia renal se ha comprobado la disminución de factores de supervivencia, como el factor de crecimiento insulínico-1, epidérmico y Bc12; en el otro platillo de la balanza, se ha observado el aumento de citocinas letales, como el factor de crecimiento tumoral.

La primera alteración producida por la hipoxia es la disminución del adenosintrifosfato (ATP) de las células del túbulo proximal. Este hecho origina la disrupción del citoesqueleto celular, con pérdida del ribete en cepillo, aumento de la concentración de calcio intracelular y cambio de polarización9. La ATPasa dependiente de Na+/K+ cambia su localización habitual de la zona basolateral de la membrana celular a la zona apical. Este trastorno explica la alteración precoz de la reabsorción tubular de sodio en el fracaso renal.

Si el estímulo lesional es suficientemente intenso, las células tubulares se desprenden, lo que origina, por una parte, retrodifusión de la orina filtrada y, por otra, formación de cilindros obstructivos que reducen el filtrado al aumentar la presión hidrostática intraglomerular.

La necrosis produce activación de la cascada de activadores de la inflamación: citocinas, metabolitos activos derivados del oxígeno y moléculas de adhesión.

La inflamación, a su vez, produce sustancias vasoactivas y citocinas que influyen negativamente en la recuperación tras la reperfusión10.

Diagnóstico

Comprende dos apartados: comprobar el deterioro de la función y diferenciar si lhay alteraciones prerrenal, renal intrínseca o postrenal.

Como en todo cuadro clínico, la anamnesis y la exploración son fundamentales. Son importantes los antecedentes de oligoamnios en el recién nacido, diarrea y vómitos, cuadro febril, ingesta de medicamentos y posibles alteraciones en el aspecto y la cantidad de orina.

El examen físico puede aportar datos de sospecha de disfunción renal, como edema, hipertensión, masas y soplos abdominales, genitales anormales, etc.

La valoración del estado de hidratación es esencial en todos los pacientes.

Diagnóstico de disfunción renal

La oliguria es un síntoma precoz de IRA. Se define como volumen urinario menor de 1 ml/kg/h en menores de 1 año e inferior a 0,8 ml/kg/h (o < 500 ml/día/1,73 m2) en el paciente de mayor edad11.

La ausencia de oliguria no descarta el diagnóstico de fracaso renal. En un porcentaje importante de pacientes, sobre todo recién nacidos, cursa con diuresis conservada e incluso poliuria.

La alteración en la depuración de sustancias nitrogenadas suele diagnosticarse por la cifra de creatinina plasmática (CP), aunque el valor superior considerado normal es muy variable en las distintas series. Como ya se ha comentado, ésta es una de las razones de las distintas incidencias de IRA registradas.

PARACLÍNICOS1-4

Parcial de orina: Evaluar densidad urinaria, presencia de células tubulares renales, proteinuria, cilindruria, presencia de hematuria o pigmentos de hemoglobina, pH en orina (En la IRA disminuye la capacidad de acidificar y concentrar la orina) y sedimento.

Electrolitos:

Sodio: Hiponatremia la cual puede ser dilucional secundaria a hipervolemia o por aumento de las pérdidas en orina, vigilar las infusiones del paciente ya que puede tener aumento de los aportes de agua libre en las infusiones de medicamentos; si es menor de 120 meq/L se puede asociar a eventos neurológicos severos. La hiponatremia asociada a hipocalcemia aumenta las manifestaciones de irritabilidad cardiovascular observadas en el paciente con hipercalemia.

Hipernatremia la cual puede ser secundaria a aumento de pérdidas de agua como en las quemaduras o a necesidad de bolos frecuentes de bicarbonato para mantener el paciente con un estado ácido base estable12.

Potasio: Durante la IRA la secreción de bicarbonato se puede encontrar alterada por lesión tubular secundaria, acidosis metabólica que aumenta la fracción de ácidos excretados por el riñón en detrimento de la excreción de potasio, además el estado hipercatabólico sobrepuesto más la posibilidad de otros factores asociados como hemólisis, transfusiones, uso de medicamentos con aporte de potasio se asocian con la presencia de hipercalemia, en el contexto de la IRA es emergencia médica ya que altera el potencial de membrana del miocito cardíaco haciéndolo más excitable, lo cual puede llevar a cambios progresivos en el EKG hasta fibrilación ventricular, asistolia y muerte Ver figura No. 110.

Las manifestaciones de cardiotoxicidad no tienen como condición sine qua non el nivel de potasio, siendo factores importantes la velocidad de cambios séricos y la asociación a hipocalcemia, acidosis e hiponatremia, no olvidar que la clásica T en tienda de campaña no se observa en todos los pacientes con hipercalemia severa por alteraciones electrolíticas asociadas, entre ellas la hipocalcemia y frecuentemente hipomagnesemia9-10.

Figura No. 1 Variaciones en el EKG de acuerdo a los niveles en el potasio sérico en pacientes con IRA

9	Fibrilación ventricular
8	Paro auricular, bloqueo intraventricular
7	PR prolongado, Onda T picuda, depresión del segmento ST
6	T picuda
5	T en tienda de campaña

Calcio: Hipocalcemia secundaria a menor conversión de vitamina D por el riñón, resistencia esquelética a la PTH, y alteración de la excreción renal de fosfatos. Se manifiesta por temblor fino, signos de hiperexitabilidad neuromuscular (Trousseau, en el neonato tremores, adinamia, y si es severa crisis convulsivas). Una hipocalcemia intratable en el contexto de una IRA debe hacer sospechar la asociación de hipomagnesemia9 asociada, en todos estos pacientes debe ser valorado el fósforo sérico ya que su producto por el calcio sérico total, si es mayor de 65 predispone a calcificaciones metastásicas en músculos, corazón y cerebro y eventualmente contraindica el uso de calcio en estos pacientes, también es importante destacar los episodios de hipocalcemia secundarios a corrección de acidosis o en pacientes con goteos de bicarbonato los cuales pueden desencadenar convulsiones en estos pacientes.

Se debe valorar junto con el calcio sérico total el calcio ionizado dado que estos pacientes presentan frecuentemente hipoalbuminemia que disminuye la concentración sérica total sin cambios en el calcio ionizado o efectivo1,3.

Por último en los pacientes con rabdomiolisis es frecuente el depósito de calcio intramitocondrial con respuestas devastadoras a las infusiones de calcio durante los episodios documentados de hipocalcemia, estos pacientes por el contrario durante la fase de recuperación hacen hipercalcemia que incluso pueden ser severas9,10.

Equilibrio ácido base: Acidosis metabólica es un hallazgo frecuente, y cursa con un hiato aniónico alto en general con un pH cercano a 7,2 (no olvidar que el potasio se eleva 0,3 meq/L por cada 0,1 de descenso en el pH) y bicarbonato sérico menor o igual a 15.

La acidosis de la IRA es secundaria a una inadecuada excreción de ácidos no volátiles por el túbulo distal, así como a una inadecuada recaptación y síntesis de bicarbonato, generalmente la síntesis de bicarbonato cuya producción diaria normal es de aproximadamente 3 meq/Kg. día, es insuficiente en estos pacientes para contrarrestar la producción diaria de ácidos orgánicos y en el caso de depleción de volumen o estados de insuficiencia circulatoria frecuentes en el paciente en estado crítico que eleva las concentraciones de lactato permite una brecha aniónica alta. La compensación inicial es respiratoria la cual se evidencia clínicamente por polipnea cuyo objetivo es producir una alcalosis respiratoria compensatoria. El pCO2 esperado es en estos casos los últimos dos dígitos del pH, es decir en un paciente con pH de 7,27 la pCO2 esperada es de 27, valores superiores indican una compensación respiratoria inadecuada, la acidosis en estos pacientes tiene varios efectos deletéreos 1. Disminuye la capacidad de excreción de bicarbonato por el túbulo distal, 2.Aumenta la excitabilidad del miocardio, 3. Aumenta los efectos cardiotóxicos de la hipercalemia y 4. Disminuye la respuesta a inotrópicos eventualmente requeridos en estos pacientes, la acidemia persistente o cifras de bicarbonato sérico menores o iguales a 10 son indicación de diálisis11. El control gasométrico de estos pacientes puede ser realizado con gases venosos a menos que se desee valorar la función respiratoria cómo puede ser el caso de una IRA en un paciente con neumonía severa.

Azoados: Los azoados comienzan a elevarse cuando hay disminución del 50% de la función renal. En general se considera como creatinina en rango de IRA el doble del valor esperado para la talla y edad de acuerdo a la fórmula derivada de Swartz:

TALLA en cm x K
VFG

Donde K es una constante para la edad del paciente siendo 0,33 en el recién nacido, 0,45 en el menor de 1 año, 0,55 en el preescolar y escolar y 0,7 en el adolescente. La VFG (Velocidad de filtración glomerular) esperada es de 64 durante los dos primeros meses de vida, 85 entre el tercero y cuarto mes de vida y de 87 a partir del sexto mes de vida hasta la edad adulta. El neonato tiene valores reflejados de los valores maternos, disminuyendo hacia el cuarto a quinto día de vida a 0,4 mg/dl, valores mayores de 1,5 mg/dl en el neonato son rango de IRA13.

Tabla 11a. Valores normales de creatinina y filtrado glomerular estimado por la talla.
	Edad postnatal
NEONATOS	1 semana		2-8 semanas		>8 semanas
Edad gestacional	Creatinina	FGE	Creatinina	FGE	Creatinina	FGE
25 - 28 semanas	1.4±0.8	11±5.4	0.9±0.5	15±6.2	0.4±0.2	47.4±21.5
29 - 34 semanas	0.9±0.3	15±5.6	0.7±0.3	28±13	0.35	51.4
38 -42 semanas	0.5±0.1	41±14	0.4±0.1	65±24	0.4±0.1	95.7±21.7

Tabla 11b.- Valores normales de creatinina y filtrado glomerular estimado por la talla para lactantes y niños
Meses	Creatinina	FGE	Años	Creatinina	FGE
2	0.2-0.4	42-90	2	0.31-0.52	101-179
3	0.2-0.4	46-125	3	0.3-0.5	100-184
4	0.2-0.4	56-120	4-5	0.3-0.6	120-184
5	0.2-0.4	89-144	6	0.3-0.6	79-170
6	0.2-0.4	58-160	7-9	0.4-0.7	88-166
8	0.2-0.4	63-150	10	0.4-0.8	95-162
12	0.2-0.4	105-235	11	0.4-0.7	110-146
18	0.2-0.4	102-172	12	0.4-0.8	110-136

                  Creatinina en mg/dl; FGE: Filtrado glomerular estimado K x Talla/Creatinina plasma (en cc/m/1.73 m²;

K = 0.35 RN pretérmino; 0.45 RN a término y hasta 11 meses; 0.55 de 1-12 años)

Durante la lesión prerenal los mecanismos hemodinámicos renales producen retención de agua con aumento de la reabsorción de solutos lo cual hace que presenten un aumento notable del nitrógeno ureico respecto de la excreción de creatinina debido a la disminución de la tasa de filtración glomerular por lo que la relación BUN/creatinina es mayor de 20, lo cual también se observa en los cuadros sépticos por hipercatabolismo y en el sangrado del tracto gastrointestinal. Cuando se instaura la necrosis tubular aguda, con obstrucción tubular por cilindros de células epiteliales y detritus necróticos, hay alteración de la excreción de ambos y el escape tubular hacia la sangre permite la elevación progresiva y lineal haciendo que la relación permanezca menor a 20. Cuando el valor del BUN es mayor de 100 mg/dl (es parámetro de diálisis) estos pacientes presentan la sintomatología asociada a la uremia la cual es más por los factores que acompañan a un índice bajo de filtración glomerular que por la elevación del nitrógeno ureico.

Debe anotarse que en pacientes desnutridos los valores de BUN y creatinina pueden encontrarse levemente disminuidos por falta de síntesis por déficit de precursores. La relación creatinina urinaria sobre creatinina sérica menor de 20 indica IRA, siendo su valor normal mayor de 40 con un rango indeterminado entre 20 y 40 para la relación8.

No se debe olvidar que en la IRA la creatinina sérica sobrestima la filtración glomerular, y el paciente puede tener una depuración real menor a la esperada para los valores séricos9.

ÍNDICES URINARIOS

A todo paciente con sospecha de IRA se le deben realizar los índices urinarios, los cuales ayudarán a determinar si la lesión es prerenal o intrínseca, lo cual tiene importancia para el manejo y pronóstico.

FENa (fracción excretada de sodio): Refleja la capacidad de reabsorber sodio por el riñón. Un FENa alto refleja la incapacidad de reabsorber el sodio filtrado por el riñón, de aquí que debe der normal en la IRA prerenal. Tiene una sensibilidad y especificidad de 90% para el diagnóstico y diferenciación de la IRA8.

Sodio urinario/Sodio sérico .X 100
Creatinina urinaria/Creatinina plasmática

Indice de insuficiencia renal confiable y seguro en niños mayores de dos años (edad a la cual 1 depuración renal de solutos es igual a la del adulto), muy difícil de utilizar en neonatos y más aún en prematuros en quienes las pérdidas renales de sodio son altas por la inmadurez glomerular.

Sodio urinario
Creatinina urinaria/Creatinina sérica

La predicción de estos dos índices es similar con la limitante que se alteran en pacientes que reciben diuréticos para el manejo de la IRA, dado que comparan la relación de creatinina frente a la cantidad de sodio filtrado en orina, además en neonatos y especialmente en prematuros en quienes la capacidad de concentrar la orina y reabsorber sodio esta disminuida los índices son mayores. Existe una ventana entre los valores para determinar una lesión como prerenal de una lesión renal o necrosis tubular aguda establecida8.

ÍNDICES URINARIOS SUGESTIVOS DE INSUFICIENCIA RENAL (INTRÍNSECA) EN NIÑOS

	RN	NIÑOS
Relación U/P de osmolaridad Relación U/P de urea FENa Índice de falla renal Relación U/P de creatinina	- <5 >2,5 >3 <20(IRA)	<1,1 <5 >2 >2 >40(Normal)

Luna, Gastelbondo, Insuficiencia Renal Aguda en niños. (Pediatría. Vol 31 No 3. 1996)

También es importante utilizar estos parámetros para diferenciar una lesión renal instaurada o intrínseca de la azohemia.

ÍNDICES DE FALLA RENAL AGUDA

	PRERENAL		RENAL
Sodio urinario FENa% Osm urinaria U/P Osm BUN/Creatinina Respuesta a volumen	<20 <2,5 >350 >1,2 >10 *1	<10 <1 >500 >1,5 >20 *1	>50 >3 <300 0,8-1,2 * *2	>50 >2 <300 0,8-1,2 * *2

* Incremento progresivo de los dos
* 1 Aumento del gasto urinario
* 2 Sin efecto
Hurley Renal Failure En Sigh, Pediatric critical care. 1997 WB Saunders. Pág 250

Ecografía: La cual ayudara a evaluar la relación cortico medular al igual que el tamaño renal, la ecogenicidad y presencia de dilataciones pielo-caliciales. En pacientes con síndrome hemolítico urémico se puede realizar Doopler de la arteria renal, un índice de resistencia mayor de 0,7 indica el inicio de diálisis peritoneal al igual que la normalización de estos índices se correlaciona con la mejoría clínica pudiéndose suspender la diálisis verificando que las causas por las cuales se inicio están controladas dos días después1.

En un intento de unificar criterios, la ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) ha propuesto una clasificación, conocida como RIFLE12, basada en el grado de elevación de la creatinina basal (CreatB): riesgo (risk), CP = CreatB × 1,5; lesión (injury), CP = CreatB × 2; fracaso (failure), CP = CreatB × 3 o CP > 4 mg/dl; pérdida (loss), fracaso renal persistente más de 4 semanas; fracaso renal terminal (end stage kidney disease), pérdida de función por un tiempo superior a 3 meses.

En pacientes pediátricos, la opinión más generalizada es hablar de insuficiencia renal cuando la CP es superior en 2 desviaciones estándar (DE) a la media para la edad del paciente13. El problema de esta definición es el amplio rango de normalidad, condicionado por la edad del paciente y su masa muscular14 (tabla 2).

Se han utilizado otros marcadores de función renal. El más estudiado es la cistatina C, una proteína de bajo peso molecular que es producida de forma constante por todas las células nucleadas y de eliminación casi exclusivamente renal, y que presenta las ventajas de ser poco influenciada por la edad y la masa muscular, y que su elevación es más precoz que la de la creatinina15.

En adultos y niños mayores el valor normal se encuentra entre 0,53-0,95 mg/dl. Cifras superiores a 1,4 mg/dl son indicativas de disfunción renal. En edades inferiores al año las cifras son más altas, con una media superior a 1 mg/dl en menores de 4 meses, y su rango es muy amplio y mal definido.

La urea, parámetro clásicamente empleado en el diagnóstico de fracaso renal, está muy influenciada por factores como el estado de hidratación, la ingesta proteica, el catabolismo y la infección, por lo que es un indicador poco adecuado para la valoración de IRA.

Mucho más importante que la cifra aislada de cualquier parámetro es la evolución en determinaciones seriadas. El ascenso paulatino de sus valores, aun estando dentro del rango definido como normal, es muy sugestivo de disfunción.

Diagnóstico diferencial entre IRA prerrenal e intrínseca

El simple análisis elemental de orina puede aportar datos diferenciales importantes. La proteinuria puede existir tanto en la hipoperfusión como en la lesión parenquimatosa, pero cantidades superiores a 100 mg/dl sugieren lesión renal.

La microhematuria es frecuente en ambas formas. Cuando es macroscópica, en ausencia de sangrado vesical, indica siempre IRA intrínseca.

Cuando el déficit funcional es debido a hipoperfusión renal, el riñón normal debe eliminar la máxima cantidad de productos nitrogenados con escasa diuresis, por lo que las concentraciones de urea, creatinina y sustancias con poder osmótico deben ser elevadas, en tanto que la reabsorción de sodio está aumentada y su concentración urinaria es baja.

En la tabla 3 se exponen los valores encontrados en diferentes parámetros en la IRA prerrenal y renal. De todos ellos, el más útil en la clínica es la excreción fraccional de sodio. En tanto que en el niño mayor y en el adulto la excreción fraccional de sodio normal en estados de hipovolemia es inferior al 1%, en el recién nacido puede llegar al 2,5%.

En trabajos recientes se ha comprobado la utilidad de la excreción fraccional de urea en el diagnóstico diferencial16. Valores inferiores a 0,35 son orientativos de IRA funcional.

Los índices enumerados son de exclusiva utilidad en situación de oliguria. También es importante recordar que en lesiones glomerulares, como glomerulonefritis agudas, los índices anteriores son normales.

En caso de dudas, con discordancia entre los distintos índices, se ha propuesto la administración de manitol, a la dosis de 0,5-1 g/kg en 1 h. La ausencia de respuesta diurética inferior a 2 ml/kg/h es un índice de fallo renal parenquimatoso.

Esta prueba puede ser peligrosa, por la sobrecarga volumétrica que representa.

El aumento de diuresis tras furosemida ofrece resultados muy variables, y es de escaso interés en la práctica clínica.

Prevención de la IRA

La prevención debe dirigirse a corregir la isquemia y evitar sustancias nefrotóxicas.

El mantenimiento de volemia eficaz es fundamental. En pacientes con deshidratación se utiliza seroalbúmina o soluciones hidroelectrolíticas.

En diferentes estudios no se han comprobado mejores resultados con albúmina17, por lo que la conducta más adecuada es la administración de suero salino al 0,9% a la dosis media de 20 ml/kg en 1 h.

Se han utilizado distintos fármacos vasoactivos para intentar preservar el flujo plasmático renal.

El de uso más extendido es la dopamina, a dosis de 1 a 3 μgr/kg/min. En distintos estudios no se ha demostrado que su uso se traduzca en resultados positivos18.

El único fármaco con efectividad demostrada es la noradrenalina, en pacientes con hipotensión y volemia eficaz disminuida, especialmente en shock séptico.

El uso de diuréticos del asa es controvertido. Su beneficio hipotético es la reducción tubular del consumo de oxígeno, pero son fármacos con nefrotoxicidad. En estudios aleatorizados19 no se ha comprobado que mejoren la supervivencia o la necesidad de diálisis, si bien es cierto que pueden aumentar el volumen urinario facilitando el manejo clínico del paciente.

En diferentes trabajos se apunta el efecto beneficioso del péptido natriurético atrial, pero en estudios controlados amplios no se ha demostrado esta efectividad20.

En situaciones específicas de riesgo de IRA pueden ser útiles otros ensayos con diferentes sustancias: N-acetilcisteína en la prevención de nefropatía por contrastes radiológicos, bloqueadores de los canales de calcio en la intoxicación por Ciclosporina y cirugía cardíaca, manitol en la rabdomiólisis y la hiperuricemia, etc., pero ninguno de ellos ha demostrado una protección general contra el desarrollo de fracaso renal.

Una hormona que puede tener interés en la prevención es la eritropoyetina, pero antes de aconsejar su utilización en la práctica clínica es necesario efectuar más estudios.

Tratamiento

Tratamiento conservador

Los líquidos deben restringirse a la suma de las pérdidas insensibles + diuresis + pérdidas extrarrenales.

Las pérdidas insensibles expresadas por kilogramo de peso corporal varían con la edad, por lo que es conveniente calcularlas a razón de 30 ml por cada 100 kcal metabolizadas21.

La prescripción basal debe revisarse varias veces al día mediante la vigilancia del estado clínico de hidratación y el peso corporal.

La hiperhidratación es la tendencia habitual cuando existe anuria u oliguria marcada, incluso con aporte hídrico reducido, por generación de agua endógena. Debe diagnosticarse precozmente, antes de la aparición de edema mediante control estricto del peso corporal, aparición de hiponatremia dilucional y aumento de la presión venosa central.

El tratamiento es la reducción de líquidos, lo que no siempre es posible, al impedir la administración de un adecuado aporte calórico y de medicación. En estos casos puede ensayarse la terapéutica con diuréticos (furosemida, 1-3 mg/kg); la falta de respuesta es indicación de depuración extrarrenal.

En la IRA con oligoanuria, la administración de sodio no debe sobrepasar los 0,3 mEq/kg y deben evitarse las sales potásicas. Si la diuresis está conservada, la eliminación urinaria de iones es muy variable. Las reposiciones deben ser cuidadosamente calculadas por determinaciones bioquímicas en plasma y orina.

En la IRA oligoanúrica, la hiponatremia es dilucional, por lo que su tratamiento se basa en la reducción del aporte de líquidos. Sólo en los casos en que el Na+ descienda por debajo de 120 mEq/l o aparezcan signos de afectación neurológica (sopor, convulsiones, coma, etc.) deben administrarse soluciones salinas hipertónicas y, posteriormente, iniciar la depuración extrarrenal.

El incremento de potasio es común, aunque no constante, en la IRA oligoanúrica, y se debe tanto a la disminución de la excreción renal como a la salida del K+ intracelular. La hipercalemia superior a 6,5 mEq/l es indicación de tratamiento con resinas intercambiadoras de iones. Cifras superiores, o cuando existen trastornos electrocardiográficos (espacio ST elevado y ondas T picudas), requieren una actuación urgente (tabla 4).

Tabla 4. Tratamiento de la hipercaliemia

Gluconato cálcico al 10%: 1 ml/kg por vía intravenosa (i.v.) en 2 a 4 min

Bicarbonato sódico: 1-3 mEq/kg en 30 min

Glucosado al 10%, 2 ml/kg + insulina, 0,1 U/kg en forma de bolo i.v.; continuar con perfusión de glucosado al 10% al ritmo de 2-4 ml/h, e insulina 1-2 U por cada 4 g de glucosa

Salbutamol: 4-5 μg/kg por vía i.v. en 15 min

Resinas intercambiadoras de iones:

Sulfonato de poliestireno, 1 g/kg en dextrosado al 5% o sorbitol al 10% por vía bucal o, preferentemente, rectal.

Repetir cada 4 h en caso de necesidad

Depuración extrarrenal         

El aporte energético mínimo debe ser superior a 50 kcal/kg. En la práctica, la necesidad de restricción de líquidos hace imposible, en la mayoría de los pacientes, alcanzar estos valores.

Cuando la IRA se prolonga es preciso mantener el aporte calórico, lo que conlleva un exceso de agua que debe neutralizarse con diálisis.

La supresión total de ingesta proteica produce hipercatabolismo y destrucción tisular, por lo que deben administrase proteínas (1-2 g/kg/día) por vía bucal, en caso de tolerancia, o mediante alimentación parenteral.

La tendencia a la hipocalcemia y la Hiperfosfatemia son habituales. La hipocalcemia debe prevenirse con la administración de sales de calcio (carbonato cálcico, 30-50 mg/kg/día si existe tolerancia digestiva; gluconato cálcico intravenoso al 10%, 1 ml/kg, y repetir la dosis según la evolución de la calcemia).

Cuando la fosfatemia está muy elevada, la administración de calcio induce la formación de calcificaciones metastásicas, que son indicación de depuración extrarrenal.

La acidosis metabólica leve o moderada no debe tratarse, ya que la administración de bicarbonato  origina un aporte excesivo de sodio. Las indicaciones de tratamiento son:

– pH < 7,25.

– Concentración de bicarbonato plasmático

< 12 mEq/l.

– Compensación respiratoria máxima, con

pCO2 < 25 mmHg.

– Coexistencia de otras alteraciones metabólicas, especialmente hipercalemia.

En estas circunstancias se utiliza bicarbonato sódico, a la dosis de:

Bicarbonato (mmol) = Defecto de bases. Peso corporal (kg) × 0,3

y se administra por vía intravenosa en 2 a 4 h, con posterior reevaluación.

Depuración extrarrenal

No existen valores absolutos de creatinina, urea o cistatina a partir de los cuales se deba iniciar la diálisis. La necesidad de depuración extrarrenal está determinada por la diuresis, la velocidad de incremento de marcadores de retención nitrogenada y la aparición de descompensación hidroelectrolítica (tabla 5).

Se ha recomendado el inicio precoz, antes de la aparición de síntomas urémicos, pero no existen estudios firmes que recomienden esta conducta22. En los últimos años ha cambiado la técnica de elección, por lo que la hemofiltración ha superado a la diálisis peritoneal y a la hemodiálisis, especialmente en pacientes hemodinámicamente inestables. Conviene recordar que la hemofiltración es menos eficaz, por lo que en pacientes con catabolismo alto debe combinarse con diálisis (hemodiafiltración).

En los pacientes tratados con hemodiálisis deben elegirse membranas biocompatibles para evitar la producción de citocinas proinflamatorias.

En definitiva, la modalidad de depuración elegida dependerá del estado hemodinámico del paciente, de las alteraciones de la coagulación (que hacen preferible la diálisis peritoneal) y de la disponibilidad y la experiencia de las unidades.

Investigación de nuevos tratamientos

Como resultado de nuevos conocimientos fisiopatológicos, se investiga su aplicación en el tratamiento de numerosas sustancias.

En experimentación animal se han estudiado factores de crecimiento, como el IGF-1, factor de crecimiento epidérmico y hepatocítico, con buenos resultados en determinados modelos.

No obstante, en un amplio estudio aleatorizado en humanos, la IGF-1 no mejoró el tiempo de recuperación ni los resultados globales23.

Otros estudios realizados con factor estimulante de melanocitos y con moléculas antiadhesión de neutrófilos tampoco han demostrado su eficacia en la clínica.

Finalmente, la utilización de células madre para favorecer la recuperación está en fase de investigación24.

Los resultados de estos trabajos y la posibilidad de su utilización en la clínica están todavía muy lejanos.

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