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lunes, 14 de febrero de 2011

Infecciones del tracto urinario en Pediatría


INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS EN PEDIATRÍA
DR. FERNANDO I. FERNÁNDEZ DEL VILLAR
La infección urinaria figura entre los motivos de consulta ambulatoria más frecuentes y repetidas de la práctica pediátrica; es superada sólo por las infecciones del aparato respiratorio.
La importancia de las infecciones del tracto urinario (ITU) es el desarrollo de cuadros infecciosos, morbilidad aguda y problemas a largo plazo tales como hipertensión arterial o insuficiencia renal crónica con o sin daño renal. Muchas veces los diagnósticos suelen ser tardíos por presentarse fiebre sin foco, sumado a la demora en el tratamiento acrecentándose el peligro de daño renal y que aumentan conforme se reiteran los episodios. Esto obliga a la realización de diversos estudios por imágenes algunos relativamente invasivas (exposición a radiaciones), prescripción reiterada de antibióticos y con la magnitud económica que gira en torno a esta enfermedad, no es extrañarse que figuren en todos los estudios de costo / beneficio.
 Las infecciones del tracto urinario son frecuentes en el lactante y la primera infancia. Los niños por debajo de los 2-3 años de edad tienen un mayor riesgo de daño renal y dificultades para el diagnóstico seguro, ya que los síntomas son menos específicos y la recogida de orina suele ser más complicada. En los niños pequeños las infecciones es de gran preocupación para los padres y un desafío para el médico cuyo enfoque no solo deberá limitarse a brindar tratamiento medicamentoso oportuno, sino a determinar los factores predisponentes que permitan tomar medidas preventivas para evitar futuros episodios.
DEFINICIÓN:                                                                                                                                              Presencia de un número significativo de gérmenes en las vías urinarias, parénquima renal o vejiga, demostrada por manifestaciones clínicas sugestivas, leucocituria y bacteriuria.
Clínicamente puede ser sintomática o asintomática.
Es importante definir ciertos términos que están involucrados en el manejo de la infección urinaria:
  • Bacteriuria: Presencia de bacterias que están por infección o contaminación.
  • Bacteriuria significativa: Presencia de más de 100.000 colonias de germen uropatógeno por micción espontánea, de cualquier crecimiento bacteriano por punción suprapúbica, o de 10.000 a 50.000 colonias por sonda vesical.
  • Bacteriuria recurrente: Reaparición de bacteriuria significativa posterior a cultivo estéril.
  • Infección urinaria recurrente: Episodios repetidos sintomáticos de infección.
  • Reinfección: Infección con germen diferente después de dos semanas de tratamiento inicial.
  • Recaída: Persistencia del mismo organismos a pesar de tratamiento antibacteriano adecuado.
  • Uretritis o a bacteriuria sintomática donde existe sintomatología de ITU pero no es posible demostrar la presencia de bacterias.
  • Cistitis: definida como la infección localizada en la vejiga y tracto urinario inferior; con la existencia de bacteriuria significativa, y de manifestaciones uretro-vesicales en ausencia de dolor lumbar, fiebre, compromiso del estado general y de signos de insuficiencia renal (IR).
  • Pielonefritis aguda: compromiso bacteriano agudo del parénquima renal y del sistema pielocalicial.
  • Pielonefritis crónica: determinada por lesiones histológicas renales, alteraciones radiológicas consistentes en un riñón pequeño o que no crece, cálices deformados y retracción cortical (cicatriz renal), frecuentes recurrencias de la infección o excreción continua de bacterias por la orina.
Desde 1900 la mortalidad por infección urinaria era alrededor del 20%, actualmente con los diferentes procedimientos, adelantos en imágenes diagnosticadas y tratamiento antibiótico, las complicaciones y mortalidad son cercanas a cero.
La IU es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en Pediatría, afecta en mayor proporción a las niñas en un 3%, y en un 1% a los niños antes de la pubertad. En el período neonatal e infantes menores se encuentra en un 75-80% en hombres, posiblemente por la mayor susceptibilidad en ellos de infección bacteriana y sepsis.
Recientes investigaciones indican que la prevalencia de IU en niños pequeños en urgencias es de 3 a 5% y el algunos grupos hasta 30%, adicionalmente al uso reciente de gammagrafía renal con DMSA indicado en la mayoría de los niños pequeños febriles con IU, que tienen pielonefritis, siendo un riesgo para cicatriz e insuficiencia renal crónica; es importante que los clínicos identifiquen a estos niños e instauren tratamiento temprano, estudio y seguimiento.
De 1110 niños estudiados (509 niños y 591 niñas), 38 presentaron urocultivos positivos por micción espontánea, y de éstos 18 positivos por punción suprapúbica. La Escherichia coli se encontró en el 94%. La prevalencia de bacteriuria asintomática fue de 4,3 en recién nacidos, 2,3% en lactantes, 1,8% pre-escolares, 1,3% escolares y 1,1% adolescentes, con predominio del sexo femenino, excepto en recién nacidos. Se encontraron alteraciones urológicas en 6 de 18 pacientes principalmente menores de 6 años. Se encontró 12% con reflujo vesicouretral.
La infección urinaria es una de las enfermedades bacterianas más comunes en niños. En escolares de siete años de edad Goteborg (Suecia) encontró que 7,8% de niñas y 1,6% de niños, tuvieron infección urinaria sintomática comprobada por urocultivo. En la mitad se asoció con fiebre alta y en la mayoría de estos hizo diagnóstico de pielonefritis aguda.
La incidencia de la primera infección urinaria es mayor durante el primer año de vida, más frecuente en niños que en niñas y la mayoría son pielonefritis aguda. La primera infección urinaria clasificada como cistitis aguda se presentó principalmente en niñas de 2 a 6 años de edad. Este modelo epidemiológico de identificación requiere que los clínicos de nivel primario de cuidado, estén alertas acerca de la alta incidencia de infección urinaria en lactantes y niños pequeños. Si las infecciones no son detectadas, posteriormente pueden hacer Infección Urinaria y desarrollar pielonefritis crónica.
La recurrencia en niñas es alta, un 30% tienen nuevas infecciones al año y 50% a los cinco años; la frecuencia de recurrencia en niños es más baja, 15-20%, después del primer año de vida los niños tienen pocas recurrencias.
Las malformaciones obstructivas se encuentran en un 2% de las niñas y en un 10% de los niños investigados por IU. El reflujo vesicouretral puede presentarse en un 30-40% de ambos sexos. La dilatación del tracto urinario alto se encuentra en la mitad a la cuarta parte de éstos.
ETIOLOGIA:
Exceptuando la parte distal de la uretra, el tracto urinario es estéril. Los gérmenes que causan la mayoría de las infecciones urinarias proceden de la flora intestinal, 93% por gérmenes Gram negativos, 6% por cocos Gram positivos y 1% por levaduras, virus, protozoarios y parásitos.
La causa más común de IU es la Escherichia coli, un bacilo aerobio Gram negativo que produce infección aguda en 90% y recurrente en 70-80%, se han descrito más de 150 serogrupos de ella, pero menos de 10 son causa de IU (01-02-04-06-07-018-075), los cuales se encuentran en la flora fecal.
En 30% de cistitis no complicada se encuentra Proteus sp, también con reflujo vésico-ureteral, cálculos renales, uropatía obstructiva y anomalías congénitas del tracto urinario.
Otros gérmenes que se encuentran con klebsiella, Haemophylus influenza, estreptococo del grupo B, Serratia, Citrobacter y Pseudomona adquirida nosocomial y por tratamientos profilácticos prolongados.
En mujeres adolescentes sexualmente activas se encuentra Stafilococcus epidermis y saprophyticus.
FACTORES PREDISPONENTES
Podemos nombrar las sondas permanentes, el estreñimiento, la enfermedad de Hirschprung y las anomalías anatómicas de la vía urinaria (obstrucciones, vejiga neurógena, duplicaciones uretrales) como así también la deficiencia de inmunoglobulina A, diabetes, los traumatismos y, en los adolescentes, las relaciones sexuales son importantes factores predisponentes.
La presencia de reflujo vésico-ureteral (RVU), pielotubular e intrarenal resultan factores agravantes potentes de la IU en los niños menores de 2 años, a comparación de otros mayores. Del 10-15% de las UI presentan malformaciones congénitas del árbol urinario. Entre el 18-50 % de las ITU sintomáticas tienen RVU, que obligan a establecer una profilaxis con antibióticos y del 5 al 15 % de estas requieren un tratamiento quirúrgico. La incidencia de reflujo es inversamente proporcional a la edad a la que se produce el primer episodio de IU.
La tasa de recurrencias en el primer año, después de diagnosticas una ITU, es del 30% en niños y del 40% en niñas y cuando se trata de la 2a o 3a ITU, las tasa de recurrencia excede el 60 al 70% y entre un 5 a un 10% desarrolla cicatrices renales, pudiendo terminar con hipertensión, IR o ambas.
PATOGENIA:
 La vía urinaria desde los riñones a la vejiga, es estéril en circunstancias normales.
 Entre los mecanismos que mantienen la esterilidad de la vía urinaria encuentran, el mecanismo de vaciamiento completo y frecuente de la vejiga, los esfínteres ureterovesical y uretrales intactos, la descamación constante del epitelio urinario, el flujo y las características de la orina (como el pH menor 5 donde se producen inhibición del desarrollo, la osmolaridad, la concentración de urea, el arrastre mecánico) y las barreras inmunitarias (factores antiadherentes, inmunoglobulinas A secretoras, proteínas de Tamm-Horsfall) y mucosa (el poder bactericida de la mucosa vesical) junto con la flora normal de la uretra anterior luchan contra las bacterias y sus propiedades para la colonización y multiplicación. Las bacterias presentan movilidad y están integradas por antígenos bacterianos (antígeno O, K, H) hemolisinas, y organelas que le permiten su adhesión como las adhesinas junto con su capacidad de adherirse al hierro. Las alteraciones de cualquiera de estos mecanismos y la estasis de la orina son factores que predisponen a la IU.
 Se encuentran diferentes vías por donde el agente bacteriano puede llegar a la orina: la hematógena 3% donde los agentes más frecuentes son el Staphylococcus, Pseudomona y Salmonella, siendo el compromiso renal una consecuencia de un foco infeccioso de otro origen. En otros casos, los agentes son virus como el Adenovirus, o la Cándida albicans e incluso la Escherichia coli pueden ser los causantes de sepsis en los recién nacidos.
Otra vía es la ascendente donde los gérmenes presentes en el tracto intestinal que han contaminado las zonas perianal, perineal y genital, migran a la uretra, llegan a la vejiga donde se multiplican produciéndose un desequilibrio entre el microorganismo agresor y los mecanismos defensivos. Esta misma vía es la responsable en los casos que el agente llega a la vejiga o riñón a través de alguna instrumentación, sondeo, cistoscopia etc. Las causas predisponentes en niñas es el tamaño corto de la uretra, de ahí la necesidad de un aseo frecuente y no agresivo de la vulva evitando el uso de jabones por afectación de una flora bacteriana normal de la región. Un estudio donde controlaron a mujeres adultas que en la adolescencia habían tenido pielonefritis crónica, y comprobaron que la enfermedad clínica se acentuaba, con el matrimonio, con el convivir en pareja y con el embarazo.
 La vía linfática donde la migración directa de gérmenes, desde el intestino al riñón fue aceptada en general por considerar un factor importante el síndrome de constipación. En este caso una correcta reeducación intestinal, facilitará el control terapéutico de las cistitis persistentes, y/o pielonefritis recidivantes.
La infección urinaria se produce por la habilidad que tienen las bacterias de adherirse a la células uro epiteliales de la superficie mucosa, por medio de adhesinas o fimbrias que son proteínas de la pared celular bacteriana; producción de hemolisinas que son polipéptidos, excretados extracelularmente que lisan eritrocitos y otras células; y por la liberación de varias endotoxinas, como el lípido A que disminuye el peristaltismo ureteral y produce inflamación, el antígeno O que es tóxico e induce fiebre e inflamación y es nefritogénico, el antígeno K que aumenta la resistencia bacteriana a la fagocitosis y la coexistencia del grupo sanguíneo P1 asociado a Escherichia coli K1.
La capacidad pielonefrítica de la E. Coli P fimbriada para adherirse a las células periuretrales se correlaciona con su habilidad de ser resistente a la D manosa y poder ocasionar aglutinación específica de los eritrocitos. La estructura de carbohidrato D galactopiranosyl (1-4) B-D galactopiranoside (D Galp (1-4) B-D Galp) constituye la porción activa de los receptores en los eritrocitos y en las células uroepiteliales, esta estructura hace parte de los glicoesfingolípidos correspondientes a los antígenos Pk, P y P1 del grupo sanguíneo P, y por esta razón a las cepas de E. Coli pielonefritogénicas se les ha denominado P fimbriadas.
FACTORES DE RIESGO:
Los factores de riesgo que influyen en la aparición de infección urinaria son:
  • A nivel de periné. Higiene inadecuada, presencia de oxiuriasis, incontinencia fecal, exposición a baño de burbujas prolongadas, fimosis, estreñimiento.
  • Predisposición a colonización uretral por relaciones sexuales, abuso sexual, masturbación, constipación por la proximidad anatómica de la vejiga uretra y recto y su similar inervación espinal por uretra y recto y su similar por S4 que favorece que las anomalías de un sistema afecten al otro.
  • Colonización vesical por orina residual.
  • Cistitis por obstrucción y anomalías de la micción.
  • Pielonefritis por reflujo y obstrucción.
CUADRO CLINICO:                                                                                                                                              
La sintomatología varía con la edad.
  • En el recién nacido se presenta con síntomas inespecíficos, baja ganancia de peso, temperatura baja o con leve aumento, astenia, adinamia, hiporexia, color grisáceo o ictericia. Cuando hay malformación congénita del tracto urinario se presenta complicada con sepsis o meningitis.
  • En la lactante menor se sucede un estado febril prolongado con cualquiera de los signos del recién nacido y diarrea.
Se habla de infección urinaria no complicada cuando presenta síntomas relacionados a compromiso vesical y responde en forma rápida al tratamiento, mientras que en la infección urinaria complicada las manifestaciones de compromiso renal son evidentes y algunas de ellas posibles de corrección quirúrgica.
  • En los mayores hay fiebre de 38,5 grados, disuria, aumento de la frecuencia urinaria, puede acompañarse con vulvitis, vaginitis, uretritis, balanitis, e incontinencia urinaria diurna o nocturna.
  • Como síntomas de pielonefritis se encuentra fiebre mayor de 38,5 grados, compromiso del estado general, dolor abdominal y lumbar, leucocitos mayor de 15.000, VSG elevada mayor de 20, proteína C reactiva mayor de 20 mg/lt, leucocituria y bacteriuria y disminución en la concentración urinaria.
  • Otras manifestaciones que se pueden encontrar son hipertensión arterial y hematuria macroscópica en el 26%.
Las formas de presentación de la infección urinaria en los niños son seis: 
1.    como enfermedad aguda: de comienzo súbito, escalofríos, vómitos, molestias o dolor lumbar, trastornos de la micción;
2.    síntomas febriles de etiología desconocida: con vómitos recurrentes, dolor abdominal intermitente;
3.    síntomas localizados al tracto urinario inferior;
4.    infección fulminante: paciente que se presenta con una anuria de causa desconocida;
5.    síntomas sobre agregados a una enfermedad renal crónica conocida o no conocida: glomerulonefritis crónica, riñón poliquístico, lupus eritematoso sistémico;
6.    síntomas prominentes en el lactante: anorexia, vómitos, diarrea, fiebre, estacionamiento o descenso ponderal, micciones frecuentes con disuria.
DIAGNOSTICO
 El diagnostico de infección urinaria sin especificar la localización alta o bajo requiere síntomas y signos específicos urinario y otros generales que constituyen un cuadro clínico sospechosos o altamente probable y un urocultivo obtenido al acecho con recuento de colonias significativo.
El interrogatorio a la madre de las características del corro y la frecuencia miccional de un recién nacido o lactante varón permite sospechar o descartar las obstrucciones que condicionan o favorecen la infección. Estos datos que se deben preguntar siempre.
 La prevalencia según la edad, sexo y la existencia de circuncisión, son elementos a considerar en el momento de la elección de los estudios que documentarán a la IU, a fin de obtener una relación costo beneficio razonable.
Para el caso de los varones circuncidados menores de 1 año el subcomité aconseja el mismo algoritmo diagnostico de las niñas. En cambio para los varones circuncidados mayores de 1 año de edad, la prevalencia de infección y de reflujo urinario son bajas, por lo tanto los métodos diagnósticos invasivos no resultan costo/ efectivos en estos casos de fiebre inexplicable.
 Los laboratorios útiles para el diagnóstico de Infección Urinaria:
- Hemograma y eritrosedimentación.
             - Urocultivo.
                   Criterios para el diagnóstico de ITU según el método de recolección de la muestra.
METODO DE LA RECOLECCION DE LA MUESTRA
NUMERO DE COLONIAS
PROBABILIDADES DE INFECCION (%)
punción vesical
bacilos Gram(-)
99
cateterización
10 5
95

10 4 10 5
Infección probable

10 3 10 4
Sospecha, repetir

10 3
Infección poco probable
Sondaje vesical
1 muestra 103 de un solo germen
Infección probable
Muestra por recolector


En el hombre
10 5 o más
Infección probable
En la mujer
3 muestras 105
95

2 muestras 105
90

1 muestras 105
80

5 – 10 4 10 5
Sospecha, repetir

10 4 a 5 10 4
Sintomática, sospechosa, repetir

10 4 a 5 10 4
Asintomático, infección poco probable

10 4
Infección improbable
Recogida en chorro medio en niño con control de esfínter
1 muestras 10 4 de un solo germen
Infección probable
El urocultivo es imprescindible para el diagnostico. En la interpretación del urocultivo suele ser indispensable descartar los resultados falsos positivos y falsos negativos para lograr en diagnóstico acertado. Resultados falsos positivos pueden encontrarse en orinas contaminados con deposiciones o secreciones vaginales; recolectores colocados durante más de 30 40 minutos; demora en el envío de la muestra de orina al laboratorio falta de refrigeración o uso de desinfectantes contaminados u contaminación en el laboratorio. Resultados falsos negativos pueden observarse en tratamiento antibiótico reciente (la muestra debe tomarse por lo menos 5 días después de suspendido el antibiótico no profiláctico; gérmenes de difícil desarrollo; (formas L) orinas muy diluida o de baja densidad; el uso de desinfectantes locales, y obstrucción completa del lado infectado.
 La secuencia de los urocultivos posteriores de control se realiza mensual en el primer trimestre, trimestral el 1er. año y semestral el 2º año.
· Sedimento de orina
 Un sedimento alterado, junto con una clínica específica, nos ayudará a considerar con bastante exactitud el diagnóstico de ITU.
Se considera piuria la leucocituria patológica la presencia de 5 o más leucocitos por campo, en orina centrifugada durante 3 minutos a 1500 revoluciones por minuto. La aparición de dos sedimentos alterados en exámenes sucesivos es muy sospechosa de infección urinaria. Frecuentemente se hallan bacterias en el sedimento urinario, ya que éste no se maneja en forma aséptica, por lo que su presencia no corresponde siempre a cultivos positivos.
· Gram
 Si los recursos de que se dispone permiten realizar el recuento de colonias, pueden usarse métodos de orientación diagnóstica. Si aparecen uno o más gérmenes Gram negativos por campo, corresponde a recuentos superiores a 100.000 colonias por ml
                                               Interpretación de las pruebas de laboratorio.
PRUEBA
RESULTADO E INTERPRETACION
Sedimento urinario
La alteración de cualquiera de ellos indica sospecha de ITU
Tinción de Gram

Nitritos

Estearasa leucocitaria

UROCULTIVO
Confirmación de ITU
Hemograma

VSG

Proteína C
Diferenciación entre ITU de las vías altas o
Procalcitonina
pielonefritis aguda o ITU de vías bajas o cistitis
Osmolaridad orina

Creatinina en sangre

Electrolitos

De igual modo, la presencia de anticuerpos anti-Escherichia coli, la disminución de la capacidad de concentración renal y los marcadores inespecíficos de la respuesta inflamatoria sistémica (VSG, glóbulos blancos, la proteína C reactiva) son otros elementos que inducen a sospechar de una pielonefritis. Precisando aun más el diagnóstico, podemos decir que la detección centellógráfica de una concentración elevada de glucoheptonato o ácido dimercaptosuccínico marcadores con Tecnecio 99 en la corteza renal identifica a los enfermos de pielonefritis y los distingue de aquellos niños con cistitis. Esta afirmación tiene una sensibilidad variable entre el 53% al 84% de los dosajes y una especificidad que oscila entre 44% y 92% de las determinaciones.
 Es preciso establecer criterios de diagnostico en espera del urocultivo para iniciar lo antes posible el tratamiento antibiótico, ya que el retraso en el diagnóstico y tratamiento puede conducir a un daño renal, existiendo un fuerte grado de evidencia a este respecto.
 Una excepción es en el caso de no disponer de la técnica de punción suprapúbica y sondaje vesical, el valor de un urocultivo positivo de orina recogida por bolsa solo tendrá un valor aproximado si se tiene en cuenta la sintomatología clínica y la alteración del sedimento con la presencia de leucocituria patológica.
· Diagnóstico por imágenes
En la actualidad no hay evidencia de cuáles deben ser los estudios de imagen específicos para efectuar un diagnóstico por imagen correcto. Cada una de las exploraciones utilizadas tiene sus ventajas e inconvenientes. 

VENTAJAS
INCONVENIENTES
Ultrasonido
Detecta tamaño y forma renal. Megauréter
Hidronefrosis. Ureterocele. Litiasis.
Distensión de vejiga. No radiación.
Poco útil para detectar RVU, Cicatrices o cambios. Inflamatorios
CUMS
Anatomía de uretra y vejiga. Detección de RVU, determina grados de RVU.
Radiación. Sondaje
Cistografía isotópica
Detección de RVU. Menor radiación
No ofrece datos sobre anatomía de la uretra. Sondaje.
Gammagrafía renal (DMSA)
Detecta daño renal. Cicatrices.
Daño tubular. Poco radiación.
No muestra sistema colector.
Urografía
Detalles anatómicos.
Radiación. Reacción alérgica.
ECOGRAFÍA RENAL Y DE VÍAS URINARIAS:
Indicada en todo niño con infección urinaria, febril o afebril. Método rápido, no invasivo y relativamente de menor costo, útil para detectar hidronefrosis, cálculos renales, dilatación ureteral en pacientes con RVU, u obstrucción de la unión urétero-vesical, enfermedad quística o tumores renales, evalúa además forma y tamaño renal y malformaciones como doble sistema colector.
Nos hace sospechar pielonefritis aguda (PNA) cuando hay aumento del parénquima renal y de su ecogenicidad, con alteración de la relación corticomedular con sensibilidad del 20 al 60% dependiendo de la experiencia del radiólogo.
Tiene 20% de falsos positivos. Después de 6 semanas los hallazgos ecográficos de la forma aguda se normalizan. Se debe tomar de primera línea midiendo el índice de resistencia de las arterias corticales (< de 0,7), la sonografía doppler es valiosa para evaluar la dilatación obstructiva de la unión ureteropiélica y correlacionarla con renograma diurético con DTPA.
Gammagrafía renal con DMSA:
Se realiza en todo niño con infección urinaria febril mayor o igual a 38,5° C y lactantes, o cuando hay presencia de reflujo vésico-ureteral o hidronefrosis.
Método más sensible para detección de cicatrices, cambios inflamatorios agudos y crónicos, con sensibilidad del 92% y especificidad del 98%. El isótopo reabsorbe en el túbulo proximal asegurando una buena captación a nivel de corteza renal y del flujo sanguíneo intrearrenal.
Clasificación de pielonefritis aguda: se resuelve antes de 1 año de evolución:
  • Focal: compromete de uno a dos focos.
  • Multifocal: compromiso global de todo el parénquima renal.
Clasificación de las áreas hipocaptantes en pielonefritis crónica. Persiste por más de 1 a 2 años.
  • Tipo 1: No más de dos áreas de hipocaptación.
·         Tipo 2: Más de dos áreas de hipocaptación con parénquima normal entre ellos.
·         Tipo 3: Lesión generalizada del riñón, con disminución del tamaño real, con o sin zonas de hipocaptación.
  • Tipo 4: Captación pobre del DMSA menor del 10% de la función renal diferencial.
Cistouretrografía miccional:
Indicado en todo niño o niña en la primera infección urinaria independiente de la edad. Debe realizarse tan pronto la orina esté estéril, o luego de 4 a 6 semanas después de la infección aguda para evitar diagnósticos falsos de RVU, que puede ser leve, transitorio y secundario a la inflamación de la unión urétero-vesical, magnificando el grado de reflujo si se realiza antes. Sin embargo en cistografías realizadas luego de la primera semana, el reflujo vésico-ureteral que se visualiza es persistente, por lo cual puede indicarse tempranamente.
Urografía excretora:
Se indica en reflujo vésico-ureteral con dilatación ureteral grado III o mayor y en uropatía obstructiva alta o baja, antes de valoración urológica.
Está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal aguda, o con creatinina mayor de 3 mg por decilitro, es poco sensible para detectar pielonefritis aguda, su utilidad está en la visualización de cicatrices renales crónicas de 1-3 años después del episodio agudo, tiene sensibilidad del 80% y especificidad del 92%5. Muestra cicatrices renales como adelgazamiento focal del área afectada con caliectasia adyacente y localizada con mayor frecuencia a nivel de los polos renales, limitarse a una papila simple o extenderse en forma generalizada produciendo importante disminución del tamaño real, pueden encontrarse cicatrices de varios tipos:
  • Tipo A o leve: No más de dos cicatrices.
  • Tipo B: Cicatrices más generalizadas pero con áreas de tejido renal normal o con más de dos cicatrices.
  • Tipo C: Presión retrógrada, con adelgazamiento del tejido renal superpuesto a una caliectasia generalizada.
  • Tipo D: Riñón contraído, terminal con pobre función o sin función renal.
Son limitantes la distorsión de las imágenes por gas intestinal, materia fecal, la irradiación, reacciones alérgicas al medio de contraste, alteraciones hidroelectrolíticas en lactantes por hiperosmolaridad.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Entre los diagnósticos diferenciales encontramos los cuadros abdominales agudos (FDI- dolor abdominal recurrente crónico) litiasis renal, foco originario o localización de sepsis (en el período neonatal), meningitis (en formas neonatales) Muchas veces los cuadro de apendicitis aguda confirmada, se diagnostican como infección urinaria dentro del quirófano. Los signos y síntomas inespecíficos a la edad escolar pueden confundir el diagnostico de IU por presentarse clínicamente similares a otros cuadros frecuentes correspondientes a vaginitis, vulvitis, oxiuriasis e hipercalciuria.
TRATAMIENTO:
Objetivos generales:
Controlar la infección; prevenir la lesión renal; curar la infección renal; disminuir las recurrencias y eliminar los factores de riesgo.
Objetivos específicos:
En la infección renal, aliviar los síntomas; prevenir la lesión renal permanente; dar tratamiento terapéutico por 14 días; dar profilaxis tres meses, en pielonefritis aguda unilateral y 6 meses en pielonefritis bilateral.
En el tracto urinario inferior, aliviar el malestar; tratamiento 3,5,7,10 días y profilaxis hasta completar imagenología.
Las tetraciclinas no deben ser usadas en niños al igual que las quinolonas debido a los efectos deletéreos sobre los núcleos de crecimiento, dados por la unión de calcio en forma irreversible al medicamento.
Medidas generales:
  • Dar un aporte abundante de líquidos para disminuir la concentración de bacterias en el tracto urinario.
  • Vaciamiento vesical periódico completo con micciones cada 2-3 horas durante el día y en dos tiempos, para disminuir el residuo vesical que es un mecanismo de defensa al igual que las células epiteliales.
La capacidad vesical normal en niños menores de un año es de 20 a 100 ml; y en mayores de un año es: edad + 2 x 30.
Los niños con residuo urinario mayor de 5 ml tienen recurrencia de bacteriuria de 75% en un año y los que tienen residuo de 0-5 ml recurren en un 17%.
  • Higiene perineal y genital adecuadas de adelante atrás en niñas.
  • Corrección del estreñimiento. Se ha observado contracción inapropiada del músculo detrusor en niños con constipación, presentando vaciamiento vesical incompleto y predisposición a infección. También hay asociación con dilatación del tracto urinario por el recto distendido a nivel uretral, vesical o en la unión vésico-ureteral.
  • Controlar los factores de riesgo: con buena higiene perineal, tratamiento de poliparasitismo intestinal, entrenamiento de hábito intestinal, preferir los baños de asiento a los de burbujas y realizar circuncisión en pacientes que lo ameriten.
·         Micción posterior a relaciones sexuales profiláctica, identificación y prevención de abuso sexual, disminuir la masturbación, identificación y tratamiento de la constipación con dieta alta en fibra y laxantes.
  • Tratamiento quirúrgico si es necesario en obstrucción y reflujo, horario miccional frecuente, aumento en la ingesta de líquidos, ejercicios para normalización de la micción.
¿Cuándo debemos iniciar la antibioterapia? Por regla general el tratamiento se inicia de una manera empírica sobre la base de la sintomatología y de los hallazgos anormales del sedimento o tira reactiva, ya que en la mayor parte de los casos no podremos esperar a recibir el resultado del cultivo.
·         En niños con ITU sintomática y en niños pequeños con síndrome febril y sedimento sugerente de ITU se debe iniciar tratamiento empírico una vez se tome la muestra para urocultivo.
·         En niños pequeños afebriles, con síntomas inespecíficos (anorexia, fallo de medro) y sedimento poco demostrativo y en niñas con síntomas sugerentes de disfunción vesical y sedimento normal puede retrasarse el tratamiento hasta comprobar la posible ITU mediante el urocultivo.
¿Con qué antibiótico iniciamos un tratamiento empírico?  Lógicamente en función del tipo de  gérmenes más habituales, las enterobacterias. En situaciones especiales habrá que valorar la posibilidad de otras etiologías: periodo neonatal (estreptococo B, enterococo), niñas preadolescentes (enterococo), uropatías graves o pacientes portadores de sondas u hospitalizados (Pseudomona, Serratia, Enterobacter, Citrobacter, Acinetobacter) pero en proporción mucho menor y que sólo excepcionalmente se nos van a plantear. Otros factores a tener en cuenta serán la farmacodinamia y la farmacocinética de los antimicrobianos utilizados. En caso de ITU febriles serán de elección aquellos que alcancen una concentración plasmática y renal alta, con eliminación en forma activa por orina, de acción bactericida y con la menor toxicidad posible. Se consideran de elección los betalactámicos [preferentemente cefalosporinas de 3ª y 2ª generación por vía parenteral (Cefotaxime, Ceftriaxona, Ceftazidima, Cefuroxima) u oral (Cefixima, Cefuroxima acetilo, Ceftibuten, Cefpodoxima,), penicilinas (Ampicilina-Sulbactam, Amoxicilina-clavulánico)] y los Aminoglucósidos (Gentamicina, Tobramicina, Amikacina, Netilmicina). Otros antibióticos raramente se utilizarán salvo indicación del antibiograma (Fosfomicina, glucopéptidos (Vancomicina, Teicoplanina), cefalosporinas de 4ª generación (Cefepima, Cefpiroma), monobactámicos (aztreonam) y carbapenem (Imipenem, Meropenem). Las quinolonas fluoradas estarían indicadas sólo cuando no exista otra posibilidad terapéutica, en función de la posible toxicidad sobre el cartílago articular (en la actualidad sólo son de primera elección en pediatría en infecciones respiratorias severas en paciente con fibrosis quística). En ningún caso iniciaremos tratamiento de una posible pielonefritis con un fármaco que, aunque se elimine en forma activa por la orina (Nitrofurantoína, Cotrimoxazol, Ácido nalidíxico), no alcance concentraciones óptimas plasmáticas.
a. Tratamiento de pielonefritis aguda.- Incluimos en este apartado la Infección urinaria del recién nacido y lactante pequeño (< 3 meses) y la Infección urinaria febril (PNA) en general, con variaciones en el tratamiento en función de la edad y de la afectación del estado general:
I.- Infección urinaria del Recién nacido y lactante pequeño (< 3 meses): En el neonato y lactante menor de 2 ó 3 meses se considera que toda infección urinaria puede afectar a parénquima renal y dar lugar (como cualquier otro proceso infeccioso esta edad) a una sepsis. El espectro bacteriano es similar al de otras edades, con cierta mayor incidencia de Gram-positivos (enterococo). Por este motivo ante la sospecha de infección urinaria, y tras toma correcta de muestras para urocultivo y hemocultivo, recomendamos tratamiento parenteral (intravenoso) mediante asociación antibiótica:
. AMPICILINA, a 100-150 mg/kg/día en cuatro dosis (en neonatos y neonatos pretérminos se debe adaptar el intervalo entre dosis según edad gestacional y postnatal) asociada a AMIKACINA  a 10 mg/kg/día en 1-2 dosis; o bien, ampicilina asociada a cefalosporinas de 3ª generación, siendo la más utilizada la CEFOTAXIMA a 150 mg/kg/día en tres dosis.
   La duración del tratamiento será de 14 días, pudiendo mantener una vez recibido el antibiograma y en función del resultado, el menos tóxico de los antibióticos utilizados. En mayores de 2 meses afebril durante 48 horas, con normalización clínica y confirmación analítica puede completarse  el tratamiento por vía oral.
   Una vez finalizado el tratamiento inicial se mantendrá profilaxis con cefadroxilo a dosis de 10-15 mg/kg/dosis (una o dos dosis) hasta haber descartado la existencia de anomalías anatómicas del aparato urinario mediante técnicas de imagen.
II.- Infección urinaria febril (alta, pielonefritis aguda) en pacientes mayores de 3 meses:
a.- Con afectación moderada del estado general y/o intolerancia oral: Recomendamos tratamiento parenteral  (intravenoso) con cefalosporinas de 3ª generación (CEFOTAXIMA  a 150 mg/kg/día en tres dosis) o bien un Aminoglucósidos (Amikacina, a 15 mg/kg/día en 3 dosis) + Ampicilina-Sulbactam (Sultamicilina) a 150-200 mg/Kg/día Cada 6 horas. Una vez recibido el antibiograma y permanecer el paciente con mejoría clínica (afebril y con buena tolerancia oral durante al menos 48 horas) se continuará el tratamiento por vía oral (Ceftibuten a 9 mg/kg/día en una dosis diaria, AMOXICILINA-CLAVULÁNICO a 90 mg/kg/día de Amoxicilina en tres dosis) hasta completar 14 días de tratamiento.
   En caso de que se sospeche Pseudomona como agente etiológico se recomienda utilizar preferentemente Ceftazidima o Amikacina.
b.- Con afectación grave del estado general (aspecto séptico): Recomendamos tratamiento parenteral  (intravenoso) con asociación de cefalosporina de 3ª generación, (CEFOTAXIMA,  150 mg/kg/día en tres dosis) o AMPICILINA-SULBACTAM (200 mg/kg/día de AMPICILINA en cuatro dosis) + aminoglucósido (AMIKACINA a 15 mg/kg/día en 3 dosis). Una vez recibido el antibiograma y permanecer el paciente con mejoría clínica (afebril y con buena tolerancia oral durante al menos 48 horas) se continuará el tratamiento mediante monoterapia, por vía oral si es posible (CEFTIBUTEN a 9 mg/kg/día en una dosis, AMOXICILINA-CLAVULÁNICO a 90 mg/kg/día de amoxicilina en tres dosis), o con aminoglucósido intramuscular (si es la única alternativa) hasta completar 14 días de tratamiento.
c.- Con afectación leve del estado general, buena tolerancia oral y ausencia de datos a favor de malformación del aparato urinario: En mayores de 2 años puede iniciarse tratamiento oral con Ceftibuten (de elección) a 9 mg/kg/día en una dosis durante 10-14 (mejor) días. En pacientes con edad inferior a 2 años somos partidarios de utilizar inicialmente tratamiento parenteral.
   En los pacientes que corresponden a estos tres apartados, una vez finalizado el tratamiento inicial, se mantendrá profilaxis (nitrofurantoína, trimetoprim, cotrimoxazol, cefadroxilo, amoxicilina-clavulánico, con dosis que se comentan al referirnos a las Infecciones urinarias de repetición) hasta haber descartado la existencia de anomalías anatómicas del aparato urinario mediante técnicas de imagen.
b. Tratamiento de la Infección urinaria baja.- Infección urinaria afebril y sin síntomas generales en mayores de 3 meses o con síndrome miccional exclusivo (CISTITIS) en niños mayores: recomendamos tratamiento inicial por vía oral.
I.- Pacientes mayores de 2 años con síndrome miccional exclusivo: Recomendamos tratamiento con AMOXICILINA-CLAVULÁNICO a 80-100 mg/kg/día de Amoxicilina o Cefuroxima acetilo a 40 mg/kg/día en dos dosis durante una semana.
II.- Pacientes de 3 meses a 2 años, afebriles y sin síntomas generales: CEFTIBUTEN (9 mg/kg/día en una dosis) o CEFUROXIMA AXETILO (30 mg/kg/día en 2 dosis) o AMOXICILINA-CLAVULÁNICO (80-100 mg/kg/día de amoxicilina en tres dosis), durante 10 días.
c. Bacteriuria asintomática.- Existencia de urocultivo positivo al mismo germen en tres muestras en un “paciente” clínicamente asintomático y aparentemente sano generalmente detectada en controles programados.
   No está indicado el tratamiento antibiótico que, además, podría provocar la selección de gérmenes más virulentos.
   Recomendamos en estos casos realizar una historia clínica completa, descartando la existencia de procesos febriles frecuentes de etiología desconocida o dudosa (posibles infecciones urinarias no diagnosticadas), trastornos del hábito miccional, existencia de uropatías en familiares y realizar siempre una ecografía abdominal antes de sentar el diagnóstico de bacteriuria asintomática.
d. Tratamiento profiláctico.- Indicado en aquellos casos con tendencia a las recurrencias y/o con riesgo de lesión renal (menores de 2 años y/o primer episodio de pielonefritis hasta completar estudio, uropatías obstructivas, reflujo vesico-ureteral, infecciones urinarias de repetición, etc.). Se utilizarán antibióticos o quimioterápicos por vía oral (cefalosporinas de 1ª generación, Nitrofurantoína, Cotrimoxazol, Trimetoprim, Amoxicilina-clavulánico), preferentemente con absorción en tramos digestivos altos, con alta concentración activa en orina, de lenta eliminación, que cubra el espectro de los gérmenes más habituales, con mínima toxicidad y de bajo costo, a un 25-30% de la dosis habitual, en toma única nocturna durante un tiempo variable (dependiendo de la indicación). Se controlará periódicamente la esterilidad de la orina así como el estado clínico del paciente.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN:
Clásicamente se admitía como indicación de ingreso toda ITU compatible con pielonefritis aguda. Hoy día la posibilidad de utilizar antibioterapia oral con resultados óptimos ha hecho que se amplíe el grupo de pacientes que pueden tratarse ambulatoriamente.
   Según el Comité de Expertos en ITU de la Academia Americana de Pediatría serían criterios válidos que indican el ingreso:
   · RN y lactantes de edad inferior a 3 meses independientemente de la sintomatología.
   · IU febril a cualquier edad que se acompañe de:
      * Afectación del estado general.
* Vómitos y/o deshidratación.
* Sospecha de uropatía.
* Ámbito familiar desfavorable.
   En nuestra opinión, aconsejamos ingreso además de las circunstancias anteriores en los niños menores de 2 años con ITU febril. A veces es inevitable el ingreso en pacientes con síndrome miccional llamativo con hematuria macroscópica ante la angustia familiar.
Protocolo de estudio por la imagen en niños con ITU.-  Con el fin de detectar precozmente la existencia de daño renal o evitar su aparición en lo posible mediante el diagnóstico de anomalías del tracto urinario en niños con IU, se aconseja:
1º.- Realizar ecografía ante una 1ª ITU independientemente de la clínica, edad y sexo.
2º.- Realizar CUMS
      a) Ante una 1ª ITU en caso de:
          - En niños de edad inferior a 2 años independientemente de localización y sexo.
          - En caso de pielonefritis aguda (por clínica) independientemente de edad y sexo. En niños mayores de 5 años con ecografía normal y ausencia de otros factores podría realizarse previamente gammagrafía (en los primeros 15 días tras el diagnóstico) y, si también es normal, no realizar cistografía hasta un 2º episodio. Esta actitud es preferida por diversos autores en niños de cualquier edad.
          - En niños con historia familiar de reflujo vesicoureteral.
          - Si se detectan anomalías en la ecografía o gammagrafía.
          - Inestabilidad vesical.
       b) En IU de repetición.
       c)  Como control evolutivo del RVU (valorar cistografía isotópica o ecocistografía).
3º.- Realizar gammagrafía renal en pacientes con clínica de ITU alta, en los casos que se detecten anomalías ecográficas o en la cistografía  (reflujo vésico-ureteral) y en los casos de ITU de repetición.
4º.- Renograma isotópico en los casos de uropatía obstructiva.
5º.- Urografía IV en aquellos pacientes que se van a someter a tratamiento quirúrgico de uropatía, en uropatías obstructivas, sospecha de ectopia, vejiga neurógena y reflujo vésico-ureteral de alto grado.
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