Bronquiolitis

BRONQUIOLITIS

Dr. Fernando Fernández del Villar

1. DEFINICIÓN

Es una inflamación difusa y aguda de las vías aéreas inferiores, de naturaleza infecciosa, expresada clínicamente por obstrucción de la vía aérea pequeña o el primer episodio de sibilancias asociado a evidencia clínica de infección viral en un niño menor de dos años.

Es una enfermedad respiratoria, epidémica (1), de inicio agudo, con sibilantes de predominio espiratorio, con signos acompañantes de infección vírica como son coriza, otitis, fiebre; la edad del paciente debe ser inferior 24 meses (preferiblemente inferior a 12 meses)(2). Otros refieren en menores de seis meses de edad. (3)

La bronquiolitis es comunmente confundida con la bronquitis, la cual es una infección de la vía respiratoria mayor, vía respiratoria más central, llamada bronquio.

Mecanismo Transmisión

Los niños contraen el virus por contacto directo con una persona infectada o por contacto directo con las secreciones de esa persona. El virus sincitial respiratorio es contagioso y puede transmitirse compartiendo los mismos platos; no lavándose las manos bien después de estornudar, toser, o sonarse la nariz; y tosiendo directamente a la cara de otra persona. El virus sincitial respiratorio dura vivo por varias horas en las superficies de los pasamanos de las escaleras, mesas y juguetes. (5)

Es bien sabido que un número importante de pacientes con historia de bronquiolitis desarrollan posteriormente asma.(6)

2. ETIOLOGÍA:

El 50% de las infecciones del tracto respiratorio inferior precisan ingreso en época de epidemia y el 70 % de estos ingresos están causados por el virus respiratorio sincitial (VRS) con expresión clínica de bronquiolitis. En Estados Unidos el VRS causa al año 91.000 ingresos con una repercusión de 300 millones de dólares. En Europa, es el responsable del 45% de los ingresos con infección respiratoria baja en menores de 2 años.

El virus parainfluenza (subtipos 1 y 3) produce epidemias en otoño y primavera, antes y después de las epidemias por VRS. Otros agentes etiológicos en orden de frecuencia son: rinovirus, adenovirus (subtipos 3, 7 y 21), gripe, enterovirus, mycoplasma pneumoniae y clamydia. Actualmente se considera a los metapneumovirus como una causa emergente de la infección, aislándose preferentemente en cuadros agudos y graves, causando mayor elevación febril y mayor impacto clínico y socioeconómico. En cuanto al diagnóstico, la sensibilidad de las técnicas basadas en inmunoflourescencia es superada por la utilización de las nuevas técnicas moleculares.

· Virus respiratorio sincitial (VRS)

El primer VRS humano aislado en un niño con bronquiolitis grave fue en 1956 por Robert M Chanock.

El VRS infecta al 38-50% de los niños durante su primera estación invernal. Se clasifica en la familia Paramyxoviridae, subfamilia Pneumoviridae, género Pneumovirus. Consta de una sola cadena de ácido ribonucleico ARN de 15222 nucleótidos que codifica 11 proteinas, incluyendo proteinas transmembrana (G, F y SH), proteinas de la nucleocápside (N, P, L y M2), proteina de la matriz (M), y proteinas no estructurales (NS1, NS2). Las proteínas G y F son las responsables de la adhesión y fusión del virus a las células del epitelio respiratorio, presentando la proteina G una mayor relación con la gravedad de la infección [11, 12].  Se conocen dos tipos: el tipo A produce epidemias todos los años y tiene mayor virulencia. El tipo B es responsable de epidemias cada 2 ó 3 años. La diversidad antigénica en el VRS humano se asocia con un alto grado de heterogeneidad de aminoácidos en la secuencia de la proteina G, con sólo 53% de similitud entre los dos subgrupos A y B. La proteína de la matriz M está asociada a la envoltura y es necesaria para el ensamblaje del virus. N, P,L junto con M2-1 y M2-2 forman el complejo ARN polimerasa ARN dependiente. M2-1 es esencial para la síntesis de ARN viral. NS1 y NS2 antagonizan la respuesta al interferón alfa/beta (IFN a/b) de manera específica.

Metapneumovirus (hMPV)

Algunas características propias del virus, como la dificultad para su replicación en líneas celulares y el fracaso de métodos clásicos de detección, han sido algunas de las razones por las cuales tardó tanto tiempo en ser identificado.

Descubierto a principios de este siglo por van den Hoogen y perteneciente a la familia Paramyxoviridae, subfamilia Pneumoviridae, género Metapneumovirus, posee características propias que son similares a las del VRS, mostrando una distribución estacional principalmente en invierno. Existen por lo menos 2 especies de hMPV, A y B, habiendo sido descrita mayor virulencia del serotipo A. Cada una de ellas se subdivide en los subgrupos 1 y 2. El hMPV posee un ARN de hebra simple negativa no segmentada y carece de genes codificadores de proteínas NS1y NS2. El genoma asociado a las proteínas N (nucleoproteína), P (fosfoproteína) y L (large) conforma la nucleocápside helicoidal, envuelta por un manto constituído por una bicapa lipídica de la membrana plasmática de la célula huésped, en la cual se insertan 3 glicoproteínas: de adhesión (G), fusión (F) e hidrofóbica pequeña (SH). Las dos primeras constituyen las espículas en la superficie del virión y participan en la formación de sincitios. En la cara interna de la membrana las glicoproteínas interactúan con la proteína de la matriz (M). La proteína L se considera ARN-polimerasa viral y requiere para funcionar de la presencia de las proteínas N y P.

Entre otros hallazgos, estos niños pueden presentar rinorrea, congestión nasal, enantema faríngeo, mialgia, tos y fiebre, y en casos más graves, sibilancias, disfonía, estridor, dificultad respiratoria, bronquiolitis, neumonía y fallo respiratorio. Freymuth describió la bronquiolitis como manifestación primaria de infección por hMPV en el 62 % de sus pacientes.

En lactantes de 6 meses a 1 año la seroprevalencia es del 25%. A la edad de 5 años el 70% de los niños tienen anticuerpos frente a hMPV.

Bosis describe un porcentaje de coinfección con otros virus del 16.7%, principalmente VRS e influenza.

La clínica de la infección por hMPV es principalmente de afectación del tracto respiratorio inferior mientras que la infeccion por influenza o virus respiratorio sincitial es más amplia. En el trabajo de Bosis también parece más frecuente la fiebre en hMPV e influenza, mientras que las sibilancias y la exacerbación asmática lo fueron entre los casos de infección por hMPV y VRS.

Parainfluenza (VPIh)

El virus parainfluenza VPIh consta de una sóla cadena ARN de 15.000 nucleótidos. Pertenece a la familia Paramixoviridae (al igual que el virus respiratorio sincitial y el metapneumovirus), género Paramixovirus. En la cubierta encontramos dos glicoproteinas, una con actividad hemaglutinina y neuraminidasa y otra con actividad de fusión. Se han descrito cinco tipos de VPIh en la literatura científica, constituyendo los serotipos 1, 2 y 3 los más importantes desde el punto de vista médico. Los serotipos 1 y 2 se presentan con más frecuencia en verano y primavera, infectando preferentemente a niños menores de 2 años. Es causa frecuente de enfermedad respiratoria, manifestándose como síndromes respiratorios altos leves (caracterizados por coriza, tos y fiebre), o cuadros de mayor gravedad como crup, bronquiolitis, traqueobronquitis y neumonía. Los serotipos más relacionados con bronquiolitis son el 2 y el 3 representando hasta el 10 % de los casos de esta enfermedad según las series.

Influenza

Son virus envueltos, esféricos de 100 nm de diámetro. La envoltura está constituida por una bicapa lipídica, que presenta dos glicoproteinas en la parte externa, la hemaglutinina (H) que utiliza para fijarse a receptores celulares y la neuroaminidasa (N) que desintegra el receptor y libera el virus una vez replicado. La superficie interna de la bicapa contiene las proteinas de la matriz M1 y M2 que intervienen en el ensamblaje del virus. El genoma consta de ocho segmentos de ARN viral monocatenario. Pertenecen a la familia Orthomyxoviridae, género Influenzavirus. Producen sintomatología tanto local con coriza, tos seca, dolor de garganta o ronquera como sistémica: fiebre de 38-40ºC, mialgias y cefalea. Hay tres tipos A, B y C siendo los brotes causados por el A los más graves y extensos. Ocurren principalmente en invierno y afectan al 20% de la población. Las hospitalizaciones por infección respiratoria aguda debida a influenza o parainfluenza son hasta diez veces menores que por VRS, sin diferencias en cuanto a afectación por sexos, aunque de gravedad similar. El diagnóstico se realiza por el aislamiento del virus en cultivo de tejidos o la identificación del antígeno por técnicas moleculares.

Adenovirus

Son virus compuestos por ácido desoxirribonucleico ADN que pertenecen al género Mastadenovirus. Representa el 3-5% de los ingresos hospitalarios por infección aguda del tracto respiratorio inferior, principalmente en menores de cinco años. No tiene predominio estacional, aunque algunos estudios refieren un pico entre Enero y Marzo. La enfermedad respiratoria aguda, se caracteriza por fiebre, tos, faringitis y adenitis cervical. Estos virus son una causa importante y definida de neumonía vírica, tanto en niños como en adultos. La infección respiratoria aguda por adenovirus no difiere inicialmente de la que causan otros virus, especialmente VRS, aunque produce con mayor frecuencia neumonía y los síntomas catarrales son menos importantes. Los serotipos que causan cuadros de neumonía son los 1, 2, 3, 5 y 7. Puede producir también infección respiratoria alta, fiebre faringoconjuntival (principalmente por los serotipos 1, 3, 5 y 7), conjuntivitis y queratoconjuntivitis epidémica (serotipos 3 y 7). La gastroenteritis aguda es causada por serotipos 40 y 41. Produce bronquiolitis en el 30% de los casos. Es frecuente la coinfección con VRS.

Bocavirus humano (HboV).

Fue clonado por primera vez en el año 2005 de muestras respiratorias de lactantes con infección de vías respiratorias bajas. Está muy relacionado con el parvovirus bovino. En un reciente estudio realizado en el hospital de Leganés se le identificó como responsable de más del 17% de las infecciones respiratorias en la infancia; el 75% de los pacientes afectados eran menores de 2 años. El pico de máxima incidencia se registró en diciembre y noviembre,seguido de marzo y abril. El diagnóstico más frecuente de estos pacientes fue sibilancias recurrentes/crisis asmática seguido por el de bronquiolitis. Hasta en el 75% de los casos se identificó co-infección por otro virus respiratorio.

3. EPIDEMIOLOGÍA:

Suele aparecer en epidemias, principalmente en niños < 18 meses de edad, con incidencia máxima en lactantes < de 6 meses. (7)

Afecta al 10 % de los lactantes durante una epidemia, de los que un 15-20 % requerirán ingreso hospitalario. Es la causa más frecuente de ingreso en niños menores de 1 año. La mortalidad de los niños hospitalizados se estima que es de 1-2 %.

Existe un ligero predominio en los varones respecto a las niñas (1,5:1).

VRS tiene un claro predominio estacional, de noviembre a marzo y afecta a más de dos tercios de lactantes en el primer año de vida y a más del 95% a los 2 años de edad; desarrollan enfermedad de vías bajas aproximadamente un 30 % de ellos, un 1% precisan ingreso hospitalario y algo menos del 0,1% fallecen. Las epidemias de VRS originan incrementos importantes de hospitalización por afectación respiratoria de vías bajas, incluyendo bronquiolitis, bronquitis y neumonías.

El parainfluenza produce epidemias en otoño y primavera, comúnmente antes y después de las epidemias por VRS. En adelante al referirnos a la bronquiolitis la consideraremos relacionada con el VRS. (8)

En USA más de 91000 niños son ingresados anualmente por infección de vías bajas y se producen unas 4500 muertes.

Factores de Riesgo para adquirir Bronquiolitis (9)

–Epoca epidémica (noviembre – marzo) Durante invierno y comienzo primavera (Datos de un estudio español)

–Menores de 12 meses (sobre todo < 6 meses)

–Varones

–Lactancia artificial

–Vivienda desfavorable

–Hacinamiento

–Medio urbano

–Patología respiratoria neonatal

Factores del Huésped y del Virus

1.-Factores del huésped: Hay incidencia máxima en los 6 primeros meses de vida predominando en niños por encima de las niñas. Además mayor gravedad en los varones, pues proporcionalmente las hembras tienen mayores vías aéreas.

Existe riesgo de enfermedad severa en prematuros, pacientes con broncodisplasia, también llamada enfermedad pulmonar crónica (EPC), inmunodeprimidos y cardiopatías con repercusión. Se atribuye cierto efecto protector a la lactancia materna y se atribuye a las regurgitaciones con IgA que impregnaría las vías respiratorias superiores impidiendo la adhesión del VRS.

2.- Factores del virus: Se transmite por contacto con fómites contaminados o persona a persona (gotas gruesas), pero no por aerosolización de pequeñas partículas; el contacto se hará a través de la conjuntiva o vía nasal pero no por la mucosa oral.

Existen dos subtipos del virus, denominados A y B, que suelen coexistir aunque predominando uno sobre otro. Al ser el genoma viral linear y no segmentado no sufre las mutaciones antigénicas que por ejemplo ocurren con el virus de la gripe.

El VRS presenta un patrón estacional relativamente constante con epidemias que duran de 3 a 5 meses. Estas epidemias ocurren característicamente desde fines de otoño, abarcando los meses invernales, hasta el inicio de la primavera. En países tropicales ocurren en la estación calurosa de las lluvias; ello se atribuye al hacinamiento producido buscando refugio de las mismas. Se describe un intervalo corto entre picos epidémicos (7-12 meses) o e intervalos largos (13-15 meses). El pico epidémico corto se asocia a incremento de ingresos por bronquiolitis y neumonías. (10)

Niños susceptibles de tener una Bronquiolitis Grave (11)

–Menores de 6 meses

–Antecedentes de prematuridad

–Displasia broncopulmonar

–Fibrosis quística u otros procesos pulmonares crónicos

–Cardiópatas

–Sínd. malformativos

–Inmunodeficiencias

4.- ANATOMÍA PATOLÓGICA

Se produce necrosis del epitelio bronquiolar, con desaparición de los cilios; aparece infiltrado peribronquiolar de linfocitos, células plasmáticas y macrófagos. Hay edema adventicial y submucoso e hipersecreción de moco, pero no se afectan ni el tejido elástico ni el muscular; todo ello origina obstrucción de pequeños bronquiolos con colapso o enfisema distal. Las lesiones suelen ser parcheadas (12). La microscopía de luz revela edema discreto e infiltrado celular de tipo mononuclear en la pared y en el interior del bronquiolo, lesión epitelial de distinto grado, descamación celular y exudado que obstruye la luz de los bronquiolos; se observa además sobredistensión de los sacos alveolares y ruptura de la pared, según la gravedad del proceso. En algunos casos, persisten las lesiones inflamatorias que evolucionan a la cronicidad, lo que se conoce como bronquiolitis obliterante.

5.- FISIOPATOLOGÍA Y PATOGENIA

Una vez que se han producido tapones de moco y detritus celulares se produce obstrucción total o parcial de la vía aérea con 3 posibilidades:

1.- Obstrucción valvular que permite sólo la entrada de aire, resultando en atrapamiento aéreo.

2.- Obstrucción valvular que permite sólo la salida de aire, resultando en atelectasias de formación rápida.

3.-Obstrucción total que impide el flujo de aire con formación gradual de atelectasias.

La enfermedad por VRS se supone debida tanto a los efectos citopáticos del VRS en la vía aérea como a la respuesta inflamatoria del huésped.

También se han involucrado factores inmunológicos como una hiperrespuesta proliferatiiva linfocitaria ante el VRS y elevación de IgE e IgG4 VRS-específicas. Se ha afirmado incluso que los niveles de IgE anti VRS durante la fase aguda de la bronquiolitis guardan relación con el desarrollo subsiguiente de episodios de hiperreactividad bronquial.

En muestras obtenidas por lavado broncoalveolar, en los primeros días de la infección por VRS predominan los neutrófilos, probablemente estimulados por citocinas liberadas por las células epiteliales; varios días después predominan los macrófagos alveolares. Son escasos los eosinófilos (13). La bronquiolitis se presenta como inflamación del tracto respiratorio bajo. Esta se genera por la liberación de mediadores como histamina, prostaglandina F 2 alfa, leucotrienos, así como infiltración por eosinófilos y células mononucleares. El proceso inflamatorio irrita los receptores vagales subepiteliales originando tos seca, intensa, en accesos, que se acompaña de disnea y otros signos de insuficiencia respiratoria. La alteración de la respuesta inmune medida por células ha sido investigada como una causa de infección severa. Se sabe que la infección por VSR es más prolongada y severa en niños y adultos con sistema inmune celular comprometido. El VSR produce una respuesta de linfocitos T específica que disminuye la severidad de la enfermedad. Los linfocitos T CD4 y CD8 ayudan a detener la replicación viral, sin embargo los linfocitos T citotóxicos están también implicados en las exacerbaciones de la enfermedad por VSR. Existe solamente una línea fina entre el efecto protector y el efecto deletéreo de los linfocitos T en la enfermedad

La lesión más importante asienta en el bronquiolo, con edema de la pared, obstrucción de la luz con moco y detritus celulares. También existe un infiltrado inflamatorio en el intersticio peribronquiolar que comprime extrínsecamente la vía aérea, factor de obstrucción que se agrega al intramural e intraluminal. No existe uniformidad en las lesiones, se hallan bronquiolos totalmente obstruídos, otros parcialmente y aún otros permeables, lo que lleva a zonas alveolares mal ventiladas, atelectasiadas o hiperinsufladas, así como otras con hiperventilación compensatoria, lo que genera trastornos de la perfusión. El desequilibrio ventilación/perfusión origina hipoxemia que según la gravedad puede llegar a ser progresiva y comprometer seriamente al niño.

La bronquiolitis aguda (BA) se caracteriza por obstrucción bronquial, edema (se hincha la mucosa del bronquio y no puede pasar el aire) y acumulación de moco y restos celulares de la invasión celular por virus en las ramificaciones más pequeñas del árbol bronquial, (bronquiolos) además, dada la existencia de músculo liso en las zonas periféricas del pulmón desde el nacimiento, puede presentarse broncoespasmo aún en los pacientes más pequeños. En la pared bronquial en los lactantes producen incremento importante en la resistencia al flujo aéreo haciéndolo turbulento, sobre todo durante la fase espiratoria de la respiración; así, la obstrucción respiratoria tiene efecto de válvula con atrapamiento aéreo e hiperinsuflacion pulmonar, cuando la obstrucción es completa puede aparecer atelectasia debido a la absorción del aire atrapado.

En la medida que aumenta la resistencia al flujo del aire, también aumenta el trabajo respiratorio, por lo que los músculos respiratorios accesorios (intercostales, esternocleidomastoideos y músculos abdominales) son reclutados para asistir a la respiración del paciente, esto se manifiesta con retracciones intercostales y xifoideas, disociación toracoabdominal y balanceo de la cabeza.

El proceso patológico produce alteración en el intercambio de gases en el pulmón ya que la disminución de la ventilación alveolar provoca hipoxemia desde las etapas más tempranas de la enfermedad o sea que disminuye el oxigeno que podemos inhalar y los bebes se pueden poner cianóticos (SaO2 74-90% y PaO2 50-60mmHg con respiración al aire de la habitación en la mayoría de los pacientes), se observa que a mayor hipoxemia mayor incremento en la frecuencia respiratoria; la presión parcial del bióxido de carbono (pCO2) inicialmente es baja como resultado de la hiperventilación; sin embargo, a medida que aumenta la obstrucción ocurre retención de CO2 y se agrava del paciente, en especial cuando la frecuencia respiratoria excede 60 respiraciones por minuto, entonces la hipercapnia(aumento del CO2) aumenta en proporción con la taquipnea, se acompaña de cianosis y existe el riesgo de paro respiratorio sobre todo cuando la pCO2 es mayor de 50 mmHg (14). El trabajo cardiorrespiratorio aumenta considerablemente, lo que aunado a la hipoxemia y deshidratación en algunos casos, conduce a hipertensión pulmonar. Los enfermos graves cuando fallecen presentan insuficiencia cardiorrespiratoria aguda.
Cuando las alteraciones son muy intensas se encuentra acidosis mixta, hipoxemia e hipercapnia.

6.- CLÍNICA

El periodo de incubación dura de 4 a 5 días, luego el virus se replica en nasofarínge y se disemina a vías inferiores. Aproximadamente un tercio de pacientes tienen síntomas de vías bajas, que se presentan 1-3 días después de aparecer los síntomas de vías altas; aparecen tos, febrícula y luego dificultad respiratoria progresiva con aparición de sibilantes.

En la mayoría de los casos el paciente se recupera en 7-12 días pero en los casos más severos progresan la tos y la dificultad respiratoria, aparecen rechazo de la alimentación, taquipnea y en algunos casos cianosis y crisis de apnea. Hay que saber que existen una serie de circunstancias que facilitan la insuficiencia respiratoria en el lactante.

Dada la presentación en brotes epidémicos que afectan a aproximadamente un 70-98% de todos los lactantes de la comunidad, es importante saber que existen grupos de alto riesgo como son los lactantes con cardiopatía congénita (con repercusión hemodinámica), pacientes con EPC, prematuros y pacientes con trastornos neurológicos o metabólicos. Así mientras en lactantes normales la mortalidad se estima inferior al 0,1%, puede llegar al 35% en pacientes con cardiopatía cianótica.

En el primer mes de vida la clínica puede ser atípica, con febrícula, irritabilidad, rechazo de la alimentación y apnea central, confundiéndose muchas veces con sepsis. Es importante saber que también padecen la enfermedad los adultos, pero como afectación de vías altas y se convierten en portadores de la enfermedad, pudiendo diseminarla a los lactantes. (15)

La mayoría de los lactantes con bronquiolitis tienen antecedente de contacto con niños mayores o adultos con infecciones respiratorias leves en la semana procedente al comienzo de la enfermedad.

Sus síntomas más relevantes, polipnea, tiraje e hiperinsuflación pulmonar no son exclusivos de la bronquiolitis y pueden deberse también a asma del lactante o neumonia viral.(17)

Podemos decir que es un cuadro respiratorio obstructivo, de vía aérea baja, precedido de una infección respiratoria alta.

La infección produce inflamación y obstrucción de las pequeñas vías aéreas así como una enfermedad reactiva de las mismas. Clínicamente los pacientes con bronquiolitis presentan: tos, taquipnea (respiración muy agitada), disnea (dificultad para respirar) y sibilancias (pitido al respirar) acompañadas de retracciones intercostales (se le meten mucho las costillas) y aleteo nasal. Por lo regular la mayoría de las veces es moderada y tiene resolución en una a dos semanas; sin embargo, algunos pacientes muestran curso grave y desarrollan hipoxia, (se ponen morados por falta de oxigeno) deshidratación, pneumotorax e insuficiencia cardiaca congestiva. Un pequeño porcentaje de los casos presenta insuficiencia respiratoria aguda que requiere soporte ventilatorio. (18)

 Evaluación de severidad de la crisis de asma (Tal et al)

	0	1	2	3
FR (menor de 6 meses)	<40	40 -55	56- 70	> 70
(mayor de 6 meses)	<30	30 - 45	46 - 60	> 60
Retracción	Ausente	leve	Moderada	severa
Sibilancias	Ausentes	Fin de espiración	Inspiratorias y espiratorias	Audibles sin estetoscopio
Cianosis	Ausente	Cianosis al llanto	Cianosis en reposo	Cianosis generalizada

Leve: 1 a 4 puntos               Moderada: 5 a 8        Grave: 9 o más puntos                                     

Criterios de Hospitalización (19):

• Apnea (cuando deja de respirar pausadamente)
• Dificultad respiratoria intensa que imposibilite la hidratación por vía oral.
• Taquipnea mayor de 60 respiraciones por minuto con dificultad respiratoria.
• Signos de hipoxia (cianosis, somnolencia, letargia, irritabilidad). hipoxemia: saturación de oxígeno < 95% respirando aire ambiente o pO2 < 75 mmHg o cianosis.(20)
• Ingestión pobre.
• Deshidratación.
• Lactante menor de 6 meses de edad.
• Niños con patología de base (cardiopatía congénita, fibrosis quística, etc.).
• Dificultad respiratoria moderada dentro de las primeras 48 horas de evolución de la enfermedad. Y que imposibilite la hidratación por vía oral.(21)
• Segunda visita al servicio de urgencias en 24 horas.
• Padres no confiables en el cuidado del menor.

Criterios de alta (22)

1)    Lactantes menores de seis meses de edad cuando: la frecuencia respiratoria sea menor de 60 espiraciones por minuto, se encuentren bien hidratados y no presenten signos de dificultad respiratoria, ni evidencias de hipoxia (SaO2 >90).

2) Pacientes mayores de seis meses de edad podrían ser enviados a su casa con una ligera elevación en la frecuencia respiratoria de acuerdo con su edad, siempre y cuando no presenten datos de dificultad respiratoria ni hipoxia y el estado de hidratación sean adecuados.
3) Siempre que vaya a ser egresado un paciente con bronquiolitis debe considerarse la distancia entre el domicilio y el hospital, así como las dificultades de acceso al mismo; también se dan instrucciones al familiar acerca de los signos de alarma que debe vigilar y se insiste en llevar de nuevo al paciente a urgencias si el cuadro clínico empeora.

Criterios de Ingreso a la UCI pediatría (23)

• Bronquiolitis grave (cianosis generalizada, llanto débil, quejido intenso, esfuerzo respiratorio importante con mínima entrada de aire).
• Bronquiolitis grave que no mejora con 3 dosis de β₂ adrénergicos de acción corta a intervalos de 30 min.
• Saturación O2 <90 % (PaO2 < 60 mmHg) con O2 al 40 %
• PCO2 > 65 mmHg
• pH £7,20 de origen respiratorio o mixto
• Bradicardia
• Pausas de apnea o apnea con bradicardia y/o cianosis

Recidivas: (24)

Se ha demostrado que tras una bronquiolitis por el VRS es frecuente la recidiva de episodios de sibilantes, hasta en un 30-80% de los lactantes que padecieron una bronquiolitis importante. La prevalencia de estas recidivas va disminuyendo hacia los 3-5 años de edad, y diez años después persiste en algunos pacientes labilidad bronquial por test de histamina o postejercicio. No es fácil sin embargo, determinar "a priori" que lactantes presentarán recurrencias.

¿Porqué los lactantes tras bronquiolitis por VRS presentan recidivas frecuentemente? Existen varias posibles hipótesis, que revisaremos someramente.

Las dos primeras atribuyen la responsabilidad de las recidivas al propio VRS quien sería la causa de las posteriores recidivas. Las dos últimas a circunstancias preexistentes que el VRS permite detectar; el VRS sería una especie de marcador temprano:

1º.- Daño del epitelio bronquiolar con vulnerabilidad residual posterior: es poco probable que las alteraciones producidas por el VRS puedan prolongarse durante mucho tiempo. Lo más probable es que el virus provoque aumentos transitorios de la reactividad bronquial, incluso en no atópicos, y que el VRS dificulta el normal declinar de la hiperreactividad que ocurre con la edad, puesto que los lactantes son relativamente hiperreactivos comparados con los adultos. De hecho, recordemos que la mayoría de lactantes sufren infección por VRS pero sólo algunos sibilantes recidivantes.

2º.- Inducción por VRS de un desequilibrio Th1/Th2: también es poco probable pues la respuesta al VRS casi siempre es tipo Th1 con producción de Interferón-g ; se produce respuesta Th2 en pacientes de familias atópicas, lo cual sugiere que el desequilibrio Th1/Th2, si está presente, puede existir previamente a la infección por VRS.

3.- Afecta a pacientes que nacen con disminución geométrica del tamaño de las vías aéreas. El VRS en cierto sentido los "identifica". Esa característica los hace padecer episodios repetidos de obstrucción bronquial por la inflamación que originan las infecciones víricas actuando en unos bronquios previamente estrechos.

4.-Los atópicos destinados a ser asmáticos son " seleccionados" por el VRS y continúan con sibilancias recurrentes. Ya desde los estudios iniciales de seguimiento de pacientes con recidivas posteriores al VRS, se observó que no era especialmente elevada la presencia pruebas cutáneas positivas o de atopia. Es probable sin embargo que los atópicos, en algunos casos, desarrollen enfermedad más severa por VRS. Quizás lo más clarificador para valorar estas dos últimas hipótesis, resulte de datos de estudios recientes, con estudios de función pulmonar previos al episodio de bronquiolitis y que demuestran que hay 2 grupos lactantes especialmente sensibles a presentar obstrucción bronquial repetitiva, como lo podemos ver en el siguiente cuadro.

7.- ASMA Y SIBILANTES A LOS 6 AÑOS DE EDAD.

Grupo y porcentaje del total	Sibilantes 0-3 años	Sibilantes 6 años	Tabaco materno	Atopia familiar o personal.	Función pulmonar al nacer	Función pulmonar con 6 años
I.-No sibilancias 51,5%
II.Sibilancias precoces (3 primeros años)19,9%	Si	No	Si	No	Deterioro leve a moderado	Deterioro leve a moderado
III.Sibilancias persistentes13,7% (precoces y tardías)	Si	Si		Si	Ligero deterioro o normal	Deterioro importante
IV Sibilancias tardías 15% (> 3 años)	No	Si.		Si	Normal	Leve disminución

1º) Lactantes con vías aéreas de diámetro disminuido, con función pulmonar alterada ya desde el nacimiento, que son característicamente hijos de fumadoras pero no asmáticas; no tienen antecedentes de atopia familiares ni personales (rinitis o dermatitis atópica), ni IgE elevada ni test cutáneos positivos; que mejoran hacia los 3 años; serian "lactantes con sibilancias precoces- transitorias". Con el crecimiento mejoran y dejan de tener sibilancias pero su función pulmonar no se normaliza del todo; podrían estar predispuestos a presentar enfermedad pulmonar obstructiva del adulto. Dado que la mayoría son hijos de madres fumadoras, que no son asmáticas, se atribuye su patología a una influencia del tabaco sobre el desarrollo pulmonar intraútero. No son por tanto asmáticos.

2º) "Lactantes con sibilantes persistentes" que suelen ser atópicos, hijos de madres asmáticas, con IgE elevada (a los 9 meses de edad), y test cutáneos positivos; continúan con sintomatología más allá del 3º año, tienen una función pulmonar normal al nacer pero se deterioran con el tiempo. Este grupo de sibilancias precoces y tardías tiene antecedentes familiares y/o personales de atopia (dermatitis y rinitis). Nacen con función pulmonar normal, pero a los 6 años de edad ya tienen alteraciones de la función pulmonar, que son más importantes que las de los pacientes con sibilancias precoces (que recordemos tienen siempre cierto deterioro de función pulmonar). Son pacientes con asma severa con inicio ya en la temprana infancia.

Todos estos datos apuntan a una susceptibilidad individual previa (ya sea por alteraciones geométricas de la vía aérea o, por tendencia a la atopia- desviación inmune Th2) como decisiva en determinar no sólo la propensión a presentar sibilancias con el VRS, sino también a desarrollar episodios repetidos de obstrucción bronquial posteriormente.

Hay bastantes evidencias por tanto, que hacen pensar que el VRS por sí mismo no es un factor de riesgo para el asma y que la relación entre bronquiolitis por VRS y asma no es necesariamente de causa – efecto.

En cualquier caso es difícil identificar a los sujetos predispuestos a desarrollar asma.

Martínez ha propuesto un algoritmo para intentar definir el riesgo de asma, ver el siguiente cuadro: (25)

CRITERIOS MAYORES	CRITERIOS MENORES
1. HOSPITALIZACIÓN POR BRONQUIOLITIS/ SIBILANCIAS SEVERAS	1. Rinorrea sin relación con resfriados.
2. AL MENOS 3 EPISODIOS DE SIBILANCIAS EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES.	2. Sibilancias sin relación con resfriados.
3. HISTORIA FAMILIAR DE ASMA.	3. Eosinofilia (>5%)
4. DERMATITIS ATÓPICA.	4. Sexo masculino.

En resumen, sin confiar en separaciones tajantes y nítidas, que pocas veces se dan en la realidad, ante lactantes con sibilancias repetidas, podemos pensar ya sea en asma severa, atópica de inicio temprano, o en lactantes con alteraciones geométricas de las vías aéreas. Probablemente tenemos diferentes condiciones, causas y patogenia pero un camino final común caracterizado por obstrucción aérea recurrente.

8.- DIAGNÓSTICO

1. El diagnóstico de la bronquiolitis es clínico. La mayoría de autores consideran una bronquiolitis sólo si es el primer episodio de dificultad respiratoria en un lactante, sobre todo si es época epidémica. Debe diferenciarse de otras entidades. No existen estudios para confirmar el diagnóstico de la enfermedad (26). Sin embargo podemos realizar algunas pruebas.

1. Pruebas complementarias generales

El hemograma suele ser normal o inespecífico. Puede tener utilidad para detectar sobreinfección bacteriana (junto a VSG y PCR)(27). A veces muestra leucocitosis mayor de 12 000/mm3 debido a la linfocitosis; sin embargo, en muchos casos puede ser normal (28).

La radiografía de tórax suele mostrar como dato más destacado una hiperinsuflación pulmonar. A menudo se observan atelectasias laminares o segmentarias, infiltrados perihiliares y en ocasiones infiltrados intersticiales bilaterales. Excepcionalmente aparecen complicaciones como enfisema intersticial o neumomediatino.(29) A veces aparece hipercapnia, indicando gravedad.

2. Diagnóstico etiológico

La forma más rápida (2 horas) y simple es la detección del VRS en moco nasal por inmunofluorescencia directa. Debería utilizarse en todos los casos hospitalizados.(30)

Deben efectuarse hemocultivos en todos los pacientes que presenten aspecto tóxico o con temperaturas mayores de 38.9 ºC, así como en aquellos con infiltrados segmentarios o lobares en la radiografía de tórax, ya que existen múltiples informes de la coexistencia de infecciones vírales y bacterianas en niños hospitalizados con infección por VSR y Estreptococos pneumoniae. (31)

También existen métodos parecidos para la detección de otros agentes de bronquiolitis, pero no son de uso frecuente. Múltiples estudios han demostrado incrementos notables en suero de niveles de IgE e IgG en niños con infección por VSR que presentan sibilancias, lo que podría explicar que el broncospasmo es consecuencia de una reacción de hipersensibilidad. (32)

Es muy importante la documentación de una infección por VSR mediante cultivos de secreciones nasales y faríngeas, pruebas de inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales fluorescentes anti VSR; o bien con pruebas de ELISA para VSR, éstas son tan sensibles y específicas como los cultivos vírales pero más rápidas y permiten el empleo temprano de tratamiento con ribavirina.

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial de bronquiolitis debe realizarse con todas las enfermedades que se acompañen de dificultad respiratoria y sibilancias como asma, infecciones por Chlamydia y Mycoplasma, aspiración traqueobronquial de cuerpos extraños, (como cuando aspiran un cacahuate) pólipos traqueobronquiales, tumores, insuficiencia cardiaca congestiva y exposición a gases irritantes(33), Fibrosis Quística, Intoxicación salicílica, Miocarditis viral (34).

9.- TRATAMIENTO

1. Tratamiento ambulatorio

Suele ser suficiente en las formas leves de bronquiolitis. Se basa fundamentalmente en las medidas de soporte, tales como la hidratación adecuada, tomas/comidas más pequeñas y más frecuentes, lavados nasales con suero fisiológico y aspiración de secreciones, posición semiincorporada, fisioterapia respiratoria, ambiente tranquilo, evitar irritantes como el humo, etc.

2. Tratamiento hospitalario

Las formas moderadas y graves y las de presentación en niños de alto riesgo deben ser atendidas hospitalariamente, valorando otras medidas terapéuticas. Además de las medidas generales comentadas, pueden ser necesarias la alimentación por sonda nasogástrica, o incluso la hidratación intravenosa si hay intolerancia digestiva o gran dificultad respiratoria. Deben corregirse las alteraciones electrolíticas si existen.

Oxígeno

Es el tratamiento hospitalario más útil en la bronquiolitis. Debe administrarse oxígeno humidificado suficiente, normalmente en gafas nasales, para mantener una saturación de O2 por encima del 94 %. En los lactantes pequeños siempre debe administrarse caliente.

La respiración artificial es requerida en muy pocos casos. Está indicada cuando la PaO2 es menor de 50 y la PaCO2 es superior a 75. Muy pocos niños acaban necesitando ventilación mecánica cuando el tratamiento de soporte es adecuado. Las indicaciones más frecuentes para intubación en estos niños son las apneas recurrentes con caídas de la saturación y el fallo respiratorio con acidosis o hipoxia a pesar del tratamiento con oxígeno.

Fármacos

1. Broncodilatadores (salbutamol, bromuro de ipratropio)

Utilizados en el 80 % de los casos aproximadamente5, los resultados de los estudios están divididos entre los que encuentran eficacia y los que no demuestran ningún beneficio o los consideran incluso perjudiciales. En diversos ensayos y metaanálisis se ha observado que producen una leve y corta mejoría en los parámetros clínicos de algunos pacientes, pero que no alteran la oxigenación ni reducenlos ingresos, por lo que no los recomiendan.

Se sabe que la lesión de la bronquiolitis reside más en el daño epitelial, el edema, la infiltración celular peribronquial y la obstrucción por células y fibrina en la luz, que en el broncospasmo.

Probablemente el espasmo de la musculatura lisa no juegue ni siquiera un mínimo papel. Además se sabe que a estas edades aún no existen prácticamente receptores beta-2 en la pared bronquial. En este sentido parece que sí podrían ser más útiles en niños mayores de 6 meses. De todos modos, siempre puede realizarse bajo control hospitalario una prueba terapéutica con un broncodilatador nebulizado. Se administrará salbutamol a dosis de 0,03 ml/kg en solución al 0,5 %. Algunos trabajos sugieren que la adrenalina aerosolizada produciría una mejoría clínica más importante que el salbutamol gracias a su efecto alfa y betaadrenérgico. La estimulación alfa puede reducir el edema y la secreción mucosa de la luz bronquiolar. Basándose en estos datos, se puede concluir que la adrenalina es el broncodilatador preferido en urgencias y en casos hospitalizados. Pero sigue sin conocerse la duración y la frecuencia de administración en estas situaciones. Se pueden administrar 2,5 ml. de adrenalina L al 1:1000, con 2,5 ml. de suero fisiológico. Sin embargo según el artículo "Short Term effects of adrenaline in bronchiolitis: a randomised control trial". No se encontró ninguna mejoría con adrenalina inhalada en bronquilitis aguda, cuando se comparó con terapia de mantenimiento o placebo.(35)

En ocho ensayos con 394 niños, el 46% demostró una mejor puntuación clínica con broncodilatadores, comparado al 75% con placebo (odds ratio para ninguna mejoría 0.29, IC del 95% 0.19 a 0.45). Sin embargo, la inclusión de estudios que incluyeron personas con sibilancias recurrentes puede haber introducido sesgo en estos resultados a favor de los broncodilatadores. Los pacientes que recibieron broncodilatador no mostraron mejoría en las medidas de oxigenación, de tasa de ingreso (18% versus 26%, odds ratio 0.70, IC del 95% 0.36 a 1.35) o en la duración del ingreso (diferencia de promedios ponderados 0.12, IC del 95% -0.3 a 0.5). (36)

Los broncodilatadores producen una modesta mejora en las puntuaciones clínicas a corto plazo. Este pequeño beneficio debe sopesarse versus el coste de estos agentes (37). La medicación broncodilatadora (Adrenalina, Salbutamol), cuando se administra vía nebulizada, se puede diluir tanto en SSF 4 cc, como en suero salino hipertónico al 3%, (se mezcla 8,9 cc de SSF y 1,1 cc de CL Na 20% y de la mezcla se cogen 4 cc). Hay estudios que han demostrado que la administración de Salbutamol y la de Adrenalina, diluidas con suero hipertónico al 3%, en vez de SSF, es más eficaz. La solución salina hipertónica, que absorbe el agua de la submucosa, puede revertir, en teoría, parte del edema submucoso y de la adventicia y reducir el grosor y la sequedad del moco en la luz bronquiolar.

Normalmente se usan broncodilatadores para el manejo de la bronquiolitis en América del Norte, pero no en el Reino Unido (38).

En conclusión los broncodilatadores orales, no se deben de utilizar en niños pequeños luego que su efecto broncodilatador pobre y los efectos indeseables son más frecuentes. Los broncodilatadores inhalados en bronquiolitis aguda no han demostrado utilidad, pero esto no incluye los cuadros de bronquiolitis repetitiva.

Por ello, un actuar juicioso es realizar una prueba terapéutica en el niño con bronquiolitis vigilando la oxigenación y el trabajo ventilatorio, para normal si es de utilidad en el presente niño. (39)

2. Corticoides sistémicos (Metilprednisolona, Dexametasona)

Actualmente no existen dudas acerca de la ineficacia de los corticoides sistémicos en el tratamiento de la bronquiolitis e incluso en algunas circunstancias pueden ser perjudiciales.

Debido a que la inflamación y la respuesta inmune está implicados en la patogénesis de la bronquiolitis, muchos autores aconsejan su uso. Los corticoides no han sido evaluados en los pacientes con bronquiolitis graves por adenovirus y con más probabilidades de presentar secuelas a largo plazo (p. ej., lesiones necrosantes).

3. Corticoides nebulizados (budesonida, fluticasona)

No se han visto beneficios a corto plazo en la fase aguda de la bronquiolitis. Tampoco se ha observado que su uso tras un episodio de bronquiolitis reduzca los episodios de sibilancias recurrentes en estos pacientes, aunque hay autores que opinan que su utilización durante y después de la bronquiolitis podría disminuir las posibilidades de desarrollar asma posteriormente.

En un estudio randomizado y controlado donde se comparó placebo con el uso de corticosteroides nebulizados en Bronquiolitis Aguda por VRS se concluyó que no existe efectos clínicos beneficiosos a corto ni a largo plazo con la utilización de corticoides nebulizados en la fase aguda de bronquiolitis por VRS (40)

Así tenemos que la utilización de corticoesteroides sistémicos han demostrado utilidad en el niño con bronquiolitis hospitalizados en trabajos recientes, y mas especialmente en bronquiolitis grave.

Los corticoesteroide inhalados en la bronquiolitis aguda no ha mostrado utilidad.

Los corticoesteroides inhalados en la fase post-bronquiolitis, como preventivo para la disminución de la posibilidad de la asociación con asma, no ha mostrado resultado satisfactorios. Sin embargo, en niños de alto riego (atopía, antecedentes familiar de atopía, tabaquismo materno, e IgE elevada) pudiera tener algún efecto protector.(41)

4. Ribavirina

Es un nucleósido sintético con actividad frente al VRS. Se administra en aerosol durante12-20 horas diarias durante 3-5 días, consiguiéndose altas concentraciones en el interior de los bronquios sin efectos sistémicos adversos. Puede administrarse en pacientes de alto riesgo, aunque diversos ensayos han observado un efecto dudoso de este fármaco en la reducción de la gravedad. Se puede administrar en niños con ventilación mecánica.

Otro factor a tener en cuenta es el posible efecto teratógeno que produce en las gestantes del personal sanitario.

Los resultados de los antivirales no han sido satisfactorios, la American Academy of Pediatrics solo los indica en el paciente con bronquiolitis grave. (42)

5. Antibióticos

Los antibióticos carecen de valor terapéutico salvo que exista una neumonía bacteriana secundaria, en cuyo caso se administrará cefotaxima o ceftriaxona. Hay que tener en cuenta que el propio VRS puede producir en estos niños una bronconeumonía.

10.- PROFILAXIS:

1) Profilaxis activa: Pese a la importancia del VRS no se ha podido desarrollar una vacuna efectiva y segura; al contrario con una vacuna inactivada se produjeron casos más graves en los vacunados. Se siguen realizando intentos dirigidos sobre todo hacia la glicoproteína F (de fusión) del VRS, por ser muy similar entre los subtipos A y B del virus, ser estable y ser válida antigénicamente.

2) Profilaxis pasiva: Se han efectuado ensayos con inmunoglobulinas con títulos elevados de anticuerpos neutralizantes del VRS por vía intravenosa (VRS-IGIV). En el estudio PREVENT se demostraron en los pacientes disminución de un 41% en las hospitalizaciones y disminución de la duración de estas, si se produjeron.

Inconvenientes son coste, incomodidad de administración (una vez al mes, vía intravenosa y administración en varias horas); a veces debe administrarse diuréticos por sobrecarga de volumen y posibilidad de interferir inmunidad con otras vacunas por ser una inmunoglobulina policlonal.

Recientemente se ha autorizado el uso de un preparado de anticuerpos monoclonales anti-VRS (palivizumab) dirigido contra la glicoproteína F del VRS para su administración intramuscular, tras demostrarse que reduce un 55% el riesgo de hospitalización en pacientes pediátricos de alto riesgo. En el subgrupo de prematuros se redujo la incidencia de hospitalización en un 78% y en el de EPC un 39%. Sin embargo no se encontraron diferencias en la duración de la hospitalización entre los tratados o no con Palivizumab. Sólo se detectaron efectos adversos en pacientes con cardiopatía congénita cianótica relacionadas con procedimientos quirúrgicos. Se administra una vez al mes a dosis de 15 mg/kg. Se usa en períodos epidémicos. Como inconveniente tiene un altísimo coste.

Otras alternativas potenciales son la administración de IgA anti-VRS por administración tópica intranasal y la inmunización anti-VRS de la embarazada.(43)

2. PREVENCIÓN

• No existe vacuna efectiva.
• La gammaglobulina hiperinmune para VRS requiere la administración de un gran volumen I/V.
• Los anticuerpos monoclonales para VRS (Palivizumav) están indicados en lactantes con enfermedad pulmonar crónica por prematurez (broncodisplasia), o en pretérminos con edad gestacional menor de 35 semanas. No están aprobados para el uso en niños con cardiopatías congénitas cianóticas Son de administración intramuscular. Para ser efectivos deben ser administrados pre y durante la epidemia de VRS, 1 dosis al mes.
• Lavándose las manos frecuentemente. El lavado de manos frecuente es la forma más efectiva de prevenir el contagio de las infecciones. El método correcto de lavado consiste en aplicar jabón en las manos mojadas y frotar vigorosamente por 10-15 segundos antes de enjuagar.
• No permita que el bebé juegue con juguetes que han sido tocados por niños enfermos.
• No fume cerca del niño.
• Lávese las manos antes de cargar al infante, especialmente si ha estado en un sitio público o alrededor de alguien enfermo.
• Mantenga a los niños pequeños alejados de sitios cerrados donde puedan estar en contacto con personas enfermas, como teatros, centros comerciales, iglesias y guarderías infantiles.
• Lave los platos en agua caliente con jabón para matar los microbios.
• Si es posible, limite el uso de la chimenea o estufas de leña alrededor de los niños. (44)

11.- REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

1. Bronquiolitis Aguda del Niño Menor de 2 Años, Clínicas Pediátricas A, B y C. Facultad de Medicina. Centro Hospitalario Pereira Rossell, Sociedad Uruguaya de Pediatría
2. Gonzalo Cabrera Roca, Bronquiolitis y sus secuelas,. Unidad de Respiratorio Infantil, Departamento de Pediatría. Hospital Universitario Materno- Infantil. Las Palmas.
3. Villarreal Gerardo, Bronquiolitis y su manejo, Monclova, Coahuila MÉXICO
4. García Martín Francisco y Moreno Pérez David Bronquiolitis: Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
5. Primary Children Medical Center, Bronquiolitis y Virus Sincitial Respiratorio
6. Opcit 3
7. Salazar Mauricio, Bronquiolitis, , Neumólogo Pediatra Instructor Asociado Universidad del Rosario Servicio Neumología Pediátrica Hospital Occidente de Kennedy
8. Opcit 2
9. Opcit 4
10. Opcit 8
11. Opcit 9
12. Opcit 10
13. Idem 12
14. Opcit 6
15. Opcit 12
16. Opcit 14
17. Opcit 1
18. Opcit 16
19. Idem 18
20. Opcit 17
21. Idem 20
22. Opcit 19
23. Opcit 11
24. Opcit 13
25. Idem 24
26. Opcit 1
27. Opcit 23
28. Opcit 22
29. Opcit 27
30. Idem 29
31. Opcit 28
32. Idem 31
33. Idem 32
34. Opcit 30
35. A Abul-Ainine, D Luyt, Short term effects of adrenaline in bronchiolitis: a randomised controlled trial, Arch Dis Child 2002: 86:276-279
36. Kellner JD, et al, Broncodilatadores para la bronquiolitis
37. Idem 36
38. Idem 37
39. Garay Roberto, Bronquiolitis aguda tratamiento, Pediatra, Encargado de Educación Medica Continua
40. Cade A, Brownlee K et al, Randomised placebo controlled trial of nebulised corticosteroids in acute respiratory syncytial viral bronchiolitis, Arch Dis Child 2000, 82:126-130.
41. Opcit 39
42. Idem 41
43. Opcit 25
44. Primary Children Medical Center, Bronquiolitis y Virus Sincitial Respiratorio
45. González, Mayoral, Aparato Respiratorio, Bronquiolitis. Protocolo diagnóstico-terapéutico, Pediatra. Centro de Salud de Moreda. Asturias, BOL PEDIATR 1998; 38: 175-178