SÍNDROME NEFRÍTICO EN PEDIATRÍA
DR. FERNANDO I. FERNÁNDEZ DEL VILLAR
DEFINICIÓN
La lesión glomerular puede ser el resultado de alteraciones inmunológicas, hereditarias o de la coagulación. La causa más común es la inmunológica y produce una "glomerulonefritis" que es un término genérico, tanto para designar diversas patologías como un término histopatológico que significa inflamación de los capilares glomerulares.
La reacción inflamatoria secundaria a la lesión inmunológica, resulta de la activación de uno o más sistemas de mediadores bioquímicos.
El más importante es el sistema del complemento que tiene dos secuencias: la vía clásica que se activa por complejos inmunes antígeno- anticuerpo y la vía alterna o de la properdina que es activada por polisacáridos y endotoxinas. Estas vías convergen en el C y se producen anafilactotoxinas que aumentan la permeabilidad vascular y los factores quimiotácticos (Cq) que dirigen neutrófilos y al parecer macrófagos al sitio de la activación del complemento donde las células liberan sustancias que dañan la célula vascular y la membrana basal.
El sistema de la coagulación puede ser activado directamente iniciando la cascada de la coagulación o indirectamente siguiendo la activación del complemento. Los depósitos de fibrina se ubican en los capilares glomerulares y en la cápsula de Bowman. Además el sistema de la coagulación puede activar el sistema quinina, que también produce factores quimiotácticos y factores semejantes a las anafilactotoxinas.
La glomerulonefritis puede evolucionar en forma aguda o crónica.
En pediatría, la glomerulonefritis aguda se caracteriza por ser un síndrome de comienzo brusco con edema, oliguria, hipertensión arterial y alteraciones del sedimento urinario (proteinuria. hematuria y cilindruria).
La forma más frecuente y mejor conocida de glomerulopatía aguda es la glomerulonefritis aguda postestreptocócica (GNAPE).
Es una enfermedad específica que, con pocas excepciones. tiene una etiología bien definida: infección estreptocócica, especialmente por el estreptococo 13-hemolítico del grupo A, y con rasgos clínicos característicos: edema, hipertensión, oliguria, alteración del sedimento urinario, hipocomplementemia, regresión espontánea y pronóstico benigno.
Es conocido el hecho de que una infección estreptocócica faríngea o cutánea precede en 1 a 2 semanas (promedio 12 días) el inicio de la glomerulonefritis. Los estreptococos nefritógenos son los estreptococos β-hemolíticos del grupo A (EBHA).
No ha llegado a aclararse en que consiste la propiedad nefritógena. Sólo una pequeña proporción de los niños infectados con cepas nefritógenas desarrollan la enfermedad clínica (1 de cada 100).
Se ha encontrado con frecuencia la asociación de la glomerulonefritis con los EBHA del tipo Ti-Ml y el Tl4-M0 en los cultivos faríngeos y el Imp 19 en los cultivos cutáneos, pero también se han identificado como agentes etiológicos principales el tipo 12, 4.25, 49, 53, 55, 56 y 60.
La existencia de cepas nefritógenas explica la escasa presentación de recurrencias de la nefritis ya que, en respuesta a la infección, se establece una inmunidad que protege al individuo de un segundo ataque, mediante la producción de anticuerpos de tipo específico, siendo baja la probabilidad de una nueva infección con una cepa distinta, también nefritógena. El estreptococo tiene escasa difusibilidad por ello debe buscarse en el grupo familiar del paciente afectado.
En el grupo familiar se encuentran alteraciones en la orina en el 6% de los adultos y en el 33% de los niños. Esta diferente susceptibilidad explicaría la mayor incidencia de la enfermedad en estos últimos.
Se ha demostrado glomerulonefritis aguda también después de infecciones por estafilococos, neumococos y algunos virus. Hay poca información disponible; sin embargo, su aspecto parece semejar al de la GNAPE.
La afectación renal se manifiesta como consecuencia del depósito de inmunocomplejos en el interior del capilar glomerular, la activación del complemento y la liberación de los mediadores inflamatorios11. Paralelamente al depósito glomerular de C3 y de IgG, se produce una disminución de la concentración plasmática de C3, de la properdina y del proactivador C3, con normalidad en la concentración plasmática de la fracción C4, lo que indica que la activación del complemento tiene lugar por una vía alternativa, en concreto, por la llamada lectin-pathway12.
La activación del complemento produce liberación de factores quimiotácticos y el consiguiente depósito de linfocitos, monocitos y polimorfonucleares en el glomérulo, liberación de citocinas que amplifican la reacción inmunológica, como el factor de necrosis tumoral alfa13 y las interleucinas 1 y 6, entre otras. Como consecuencia de la inflamación glomerular se produce una disminución en la excreción renal de agua y sodio y, con ello, una expansión del líquido extracelular (hipervolemia). La disminución en el filtrado glomerular en presencia de un transporte tubular conservado estimula la reabsorción de sodio y agua (excreción fraccionada de sodio baja). La disminución de la excreción fraccionada de sodio y la hipervolemia se relacionan con la hipertensión14. La disminución del filtrado glomerular condiciona también un descenso de la depuración de creatinina (azoemia). La alteración en la permeabilidad de la membrana basal glomerular ocasiona hematuria y proteinuria. Existe una disminución de la actividad de la renina, aldosterona y vasopresina, así como un aumento del péptido natriurético atrial. A pesar de la supresión de la actividad de la renina plasmática, los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina inducen un aumento transitorio del filtrado glomerular, lo que indica que existe un nivel crítico de la actividad intrarrenal de la angiotensina II. Las prostaglandinas E y F en orina están disminuidas, al igual que la calicreína.11
Patogenia
Los mecanismos por los que se produce la lesión renal en la glomerulonefritis postestreptocócica no están completamente aclarados. Es habitual encontrar en las preparaciones histológicas de esta enfermedad depósitos de inmunoglobulina (Ig) G y factor 3 del complemento (C3), lo que indica la formación de inmunocomplejos.
Sin embargo, no está definido si la inflamación glomerular se produce por inmunocomplejos circulantes, formados in situ o ambos4.
Se han publicado estudios que plantean la hipótesis de que uno o más antígenos estreptocócicos, con afinidad para estructuras glomerulares, se “plantan” en el glomérulo durante la fase inicial de la infección estreptocócica; entre 10 y 14 días después esos antígenos son atacados por anticuerpos5. Diferentes grupos de investigadores han propuesto diversos antígenos estreptocócicos como los causantes de desencadenar la reacción inmunitaria; entre ellos cabe mencionar la proteína M (merced a la cual los estreptococos se clasifican en grupos), el antígeno pre absorbente o endostreptocima6 y la eritrotoxina o exotoxina B y su precursor cimógeno7.
Cabe señalar que en un estudio multicéntrico ha sido precisamente el anticuerpo contra el cimógeno precursor de la proteinasa catiónica del estreptococo el mejor marcador de infección estreptocócica asociada con glomerulonefritis aguda, comparado con otros anticuerpos antiestreptocócicos, como antiestreptolisina O o anti-DNAasa B8. Aunque la concentración de inmunocomplejos circulantes no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad, ello puede contribuir a su depósito masivo en el glomérulo después de que los inmunocomplejos formados in situ hayan alterado la permeabilidad de la membrana basal.
Al microscopio óptico, la GNAPE muestra una imagen de proliferación difusa, con aumento del número de células mesangiales y endoteliales, acompañadas de infiltración de la luz capilar y del mesangio por polimorfonucleares, monocitos y eosinófilos (fig. 1). Los términos glomerulonefritis endocapilar e intracapilar son apropiados para este caso, ya que la reacción inflamatoria tiene lugar por dentro de la membrana basal capilar, que limita los espacios endocapilar y extracapilar (epitelial). El grado de oclusión capilar se correlaciona con el descenso de la tasa de filtración glomerular9.
En los casos más graves las células epiteliales y los monocitos se acumulan en el espacio de Bowman y forman semilunas, lo que ocasiona una glomerulonefritis rápidamente progresiva.
Por inmunofluorescencia se manifiesta como un patrón granular de depósitos de IgG y C3 en el glomérulo, cuya disposición y morfología varían según el momento evolutivo de la enfermedad en que se realice el estudio histológico, circunstancia que algunos autores han utilizado para elaborar una clasificación clínico-patológica de la GNAPE10. La inmunofluorescencia permite realizar el diagnóstico diferencial con otros procesos que cursan con síndrome nefrítico, en particular con la nefropatía IgA, pues en ésta (ya se trate de la afectación renal exclusiva de la enfermedad de Berger, o de la forma sistémica de la enfermedad de Schönlein-Henoch) el depósito de IgA es predominante. La imagen típica que se describe en la microscopia electrónica es la presencia de “jorobas” (humps), que corresponden a depósitos de inmunocomplejos de localización subepitelial y que son más evidentes en las primeras semanas del proceso, con tendencia posterior a ir disminuyendo. Aunque las lesiones glomerulares son las que predominan en la histología de la GNAPE, también puede observarse afectación túbulo-intersticial, en forma de infiltración celular y edema.
Epidemiología
La tasa anual de GNAPE por 100.000 habitantes es de 7 en períodos endémicos, pero esta enfermedad evoluciona con brotes epidémicos que pueden más que duplicar esa cifra, llegando a 18 por 100.000 habitantes.
Es propia de los grupos etanos jóvenes: el 95% de los pacientes son menores de 15 años. El 50% tiene entre 5 y 9 años, aunque se presenta desde los 2 años.
Hay un predominio del sexo masculino (57%). Se presenta durante todo el año con alzas estaciónales en otoño (38%) que obedecen a un aumento de la GNAPE de origen cutáneo y en primavera (30%) debido a GNAPE de origen faríngeo. En el período epidémico la distribución es homogénea durante todo el año.
Es más habitual en grupos familiares con mayor grado de hacinamiento y promiscuidad.
Las cifras de mortalidad revelan un descenso desde 91 muertos en 1970 hasta 21 en 1981. No se registran defunciones en la década de 1990 debido a un diagnóstico más oportuno y al tratamiento adecuado de las complicaciones.
El antecedente de infección estreptocócica cutánea (piodermitis) es cada día más común como causa de nefritis, sobrepasando el 50% del total. El origen respiratorio alto (la amigdalitis pultácea) le sigue en frecuencia.
Otro antecedente que es necesario investigar es la escarlatina, de la cual suele observarse, en el momento del inicio clínico de la nefritis, la descamación laminar. En ocasiones, sirven como puerta de entrada para la infección estreptocócica: abscesos dentarios, incisiones quirúrgicas o lesiones de varicela o de dermatitis atópica.
En un grupo de pacientes, la historia de infección estreptocócica (lE) previa no se precisa, pero en la mayo ría de los casos puede demostrarse en el laboratorio por medio de cultivos o estudios serológicos.
Alrededor de 2 semanas después de la infección estreptocócica, la enfermedad comienza a manifestarse por edema palpebral matutino; posteriormente se extiende al abdomen y extremidades.
La anasarca es excepcional. La orina es escasa en volumen, turbia y de un color más café que rojo. Los padres suelen describirla comparándola con té cargado, agua de carne lavada o bebida cola. La hematuria es total y sin coágulos.
A la exploración, el niño con nefritis aguda suele estar pálido, aletargado, inapetente y afebril. Si aparece alza térmica debe investigarse el foco causal, por lo general otitis o neumonías.
Deben buscarse los signos de lE reciente o activas tales como exudado amigdalino. adenitis cervical. Descamación cutánea laminar en las extremidades, y lesiones o cicatrices de piodermitis. El pulso suele ser más lento que lo normal.
Es frecuente una hipertensión arterial ligera o moderada: sobre el percentil 95 correspondiente para la edad. Es posible la elevación súbita de la tensión arterial, que puede llegar a cifras peligrosas y dar síntomas de insuficiencia cardíaca o encefalopatía hipertensiva. El fondo de ojo suele ser normal, como todo el resto de la exploración, si no se han presentado complicaciones. La urea sanguínea puede estar elevada.
El primer signo de mejoría es el aumento de la diuresis, con la consiguiente baja de peso. Al cabo de 24-72 horas comienza una poliuria abundante. La hipertensión se normaliza a medida que desaparece el edema, aunque puede persistir hasta el fin de la fase poliúrica.
Durante la fase aguda pueden presentarse tres tipos de complicaciones: insuficiencia cardíaca, encefalopatía hipertensiva e insuficiencia renal aguda.
Los niños con glomerulonefritis aguda e hipertensión tienen un pulso bradicárdico. Toda frecuencia cardíaca sobre 100 debe considerarse como insuficiencia cardiaca, por lo menos potencial. Cuando ya se ha producido la complicación se advierten: ortopnea. Ingurgitación venosa del cuello, ritmo de galope y hepatomegalia dolorosa, signos de retención sódica y congestión circulatoria con agrandamiento cardíaco y aumento de la trama vascular p en la radiografía de tórax. La insuficiencia cardíaca se encuentra presente al ingreso.
Los síntomas premonitorios de encefalopatía son: cefalea, mareos, molestias abdominales y vómitos, que pueden seguir de pérdida transitoria de la visión, hemiparesiasl desorientación y convulsiones tipo Gran mal.
La presión del líquido cefalorraquídeo está eleva da, pero el líquido es normal. No se debe realizar punción lumbar como prueba diagnóstica por el peligro de la compresión bulbar con paro cardíaco. La encefalopatía se presenta en el 3% de los GNAPE y su recuperación suele ser completa.
La insuficiencia renal aguda es una complicación rara (0,5%). La oliguria extrema habitualmente no dura más de 24-48 horas, por lo que no suelen presentarse las alteraciones bioquímicas propias de la insuficiencia renal aguda.
Examen de orina
Durante el período de latencia de la enfermedad, suele ser normal, o con hematuria microscópica. En la fase aguda edematosa, la orina disminuye en volumen y la densidad no sobrepasa los 1.020. La albuminuria no suele llegar a 1 g%. No hay glucosuria.
El sedimento presenta un número aumentado de hematíes, leucocitos, células epiteliales y cilindros. Debe observarse la orina reciente si se quieren encontrar cilindros hemáticos porque se destruyen con facilidad. La albuminuria y la hematuria microscópica pueden persistir durante un tiempo.
Hemograma
Hay un descenso moderado de la hemoglobina y del hematocrito durante la fase edematosa. Se trata de una anemia normocítica-normocromica. Se pensaba que esto se debía exclusivamente a la hemodilución que producía la hipervolemia.
Ahora se sabe que también interviene una disminución de la eritropoyetina y de la ferritina. Es importante que el médico reconozca el carácter benigno y transitorio de esta anemia, pues no requiere tratamiento. De hecho, el tratamiento transfusional sólo complicaría la hipervolemia, pudiendo precipitar una insuficiencia cardiaca. El recuento y la fórmula leucocitaria y plaquetaria son normales.
Química plasmática:
El sodio, potasio, cloruro y bicarbonato plasmático son normales, excepto en enfermos con insuficiencia renal aguda en que se presentan los trastornos propios de dicho cuadro. La urea se eleva rara vez sobre 1 g%. La creatinina plasmática asciende también moderadamente.
Bacteriología
En general, la presencia del EBHA en cultivos faríngeos es de escaso rendimiento, En nuestra casuística no Supera el 30% de los enfermos hospitalizados. En los cultivos de piel la tasa de aislamiento del EBHA fue del 60 por ciento.
La prueba serológica más empleada es la determinación del título de antiestreptolisina O (ASO). Un título elevado significativo o una elevación del título en pruebas repetidas confirman la existencia de una infección estreptocócica previa.
Comienza a elevarse a los 7 días de la infección, llegando a su valor máximo entre 3 o 5 semanas después. El antibiótico dado al inicio de la infección estreptocócica puede abortar la respuesta inmunológica.
En nuestra investigación, se incorporó dentro del estudio serológico la prueba de la anti-DNasa B. Sabemos que los títulos varían enormemente según sea la situación epidemiológica que se esté viviendo.
Los títulos que entrega la American Heart Association como normales no son aplicables a la situación chilena en que se encontraron como cifras normales para la anti-DNasa B de 240 U. Los estudios americanos dan como normal 100 U (3 diluciones menor).
En la GNAPE el 50% de las ASTO y el 76% de la anti-DNasa B están elevadas en forma significativa. El menor rendimiento de la ASTO está explicado por la alta frecuencia de localización estreptocócica cutánea, en que el poder inmunogénico del estreptococo es inhibido por la grasa cutánea y no se estimula la producción de anticuerpos.
La presencia de estos anticuerpos en la circulación sólo sirve para confirmar una infección estreptocócica reciente. Carecen de valor para estimar la gravedad o para seguir el curso de la nefritis aguda.
El complemento sérico (Complemento baja a los 15 días de la infección estreptocócica, coincidiendo con el inicio de la fase aguda edematosa y se normaliza 4 a 6 semanas después. Los valores normales son de 150 ± 50 mp.
El estudio de Complemento es un elemento útil en el diagnóstico de la GNAPE, ya que en pediatría, salvo el lupus eritematoso y la glomerulonefritis hipocomplementémica, ambos de baja frecuencia en la infancia, es la única nefropatía que cursa con Complemento bajo. La velocidad de sedimentación globular es inespecífica y su elevación y normalización no tienen una correlación directa y por ende pronóstica con la evolución de la enfermedad, como se describió en adultos.
En caso de complicaciones se necesita radiografía de tórax, electrocardiogramas, etc. La biopsia renal es necesaria para confirmar casos de nefritis aguda atípica; también sirve para descartar la existencia de una nefropatía crónica.
Algunos casos de Glomerulonefritis aguda post Estreptocócica se inicia de manera atípica con signos y síntomas de afectación aguda de sistema cardiovascular o del Sistema nervioso central; que enmascara las manifestaciones propias de la neuropatía; o alteraciones mínimas o nulas de sedimentos urinarios, o hematuria.
Diagnóstico diferencial
Dado que la GNAPE se manifiesta clínicamente con el desarrollo brusco de un síndrome nefrítico agudo precedido de un proceso post-infeccioso, habrá que hacer diagnóstico diferencial con otras glomerulopatías post-infecciosas no estreptocócicas, enfermedades renales que se manifiestan como síndrome nefrítico, glomerulopatías secundarias a enfermedades sistémicas que cursan con hipocomplementemia, presentación de hematuria19, etc. Por ejemplo, en la nefropatía IgA encontramos frecuentemente hematuria macroscópica pero coincidiendo con un proceso infeccioso respiratorio agudo (no existe período de latencia entre el proceso infeccioso y el desarrollo de nefritis; además, la hipertensión arterial y el edema son poco frecuentes). Las concentraciones de C3 son normales.
La glomerulonefritis membranoproliferativa y la nefropatía lúpica cursan con hipocomplementemia, pero sus cifras no se normalizan tras el episodio agudo sin la previa administración de corticoides20.
Tratamiento
Se debe valorar el ingreso hospitalario siempre que se objetiven hipertensión, edemas, oliguria, alteraciones hidroelectrolíticas e insuficiencia renal. En cualquier caso, el tratamiento del síndrome nefrítico agudo requiere de un estrecho control médico.
Medidas Generales:
* Reposo en cama: El grado de restricción de la actividad debe variar con la gravedad de las manifestaciones clínicas.
En casos con hipertensión y congestión circulatoria el reposo en cama es estricto por el peligro de insuficiencia cardiaca. El reposo en cama se mantiene hasta que el edema desaparezca y se estabilice el peso y la presión arterial en sus niveles se normalice.
* Balance hídrico: La ingestión de agua no debe exceder la capacidad excretora del riñón. El mejor índice control del balance hídrico es el peso diario durante la fase aguda edematosa, hasta que el peso se estabilice las cifras previas a la enfermedad. Se debe medir la diuresis horaria.
* Dieta: Durante la fase edematosa puede ser necesaria la restricción en el contenido de sodio, potasio y proteínas de la dieta. El sodio debe reducirse en todos los niños con edema e hipertensión. El potasio debe ser sistemáticamente reducido en la dieta en los primeros días hasta que se compruebe que no hay oliguria extrema o anuria. Las proteínas se eliminan a 0.5 g/kg/día cuando hay uremia. Si se acompaña de insuficiencia renal y oliguria, se restringirán los fosfatos y el potasio, junto con una dieta hipoproteica (0,6-1 g/kg/24 h) y normo o hipercalórica. Cuando la diuresis y la uremia llegan a lo normal, deben suspendérselas medidas restrictivas.
Tratamiento especifico:
* Infección Estreptocócica: Se pautarán antibióticos sólo si existe infección activa. La erradicación del estreptococo no influye en la evolución de la enfermedad renal, pero evita el contagio y la presentación de nuevos casos. Se usa penicilina G oral a dosis de 125 mg cada 6 h durante 10 días o Penicilina benzatínica por vía intramuscular (600.000 U en menores de 30 Kg. o 1.200.000 U en mayores de 30 Kg; en dosis única).
* Hipertensión Arterial: Si la hipertensión es importante y no cedo con las medidas generales se indicaran diuréticos de acción rápida vía endovenosa (Furosemida, 1 -2 mg/kg por dosis, en caso de hipervolemia marcada puede llegarse hasta 10 mg/Kg). Lo habitual es que la acción diurética sea efectiva a los 20 minutos. Sí no desciende utilizar antagonistas de los canales de calcio como la Nifedipina: 0,2 – 05 mg/Kg/día vía sublingual de inicio y vía oral de mantenimiento
* Insuficiencia Cardiaca: Por ser secundaria a la hipervolemia responde al tratamiento con diuréticos.
* Insuficiencia Renal Aguda: Suele ser de corta duración, se trata con intercambio iónico y la diálisis peritoneal.
Indicaciones de biopsia renal:
Estaría indicada la realización de una biopsia renal ante: a) presentación atípica (antecedentes de afección renal, falta de antecedente infeccioso, insuficiencia renal progresiva, síndrome nefrótico persistente, ausencia de hipocomplementemia en etapa aguda, signos de enfermedad sistémica, edad inferior a 2 años o superior a los 12 años, hematuria coincidente con el proceso infeccioso agudo sin período de latencia); b) persistencia de síntomas más allá de los márgenes descritos (hipertensión, oligo-anuria y macrohematuria superior a 3 semanas, microhematuria superior a 2 años, complemento disminuido durante más de 10 semanas, proteinuria durante más de 10 semanas o disminución de la función renal durante más de 3 meses), y c) duda diagnóstica (aumento progresivo de la creatinina, sospecha de glomerulonefritis con semilunas o proteinuria masiva)22.
Evolución y Pronóstico: El alta está condicionada por la caída de la presión arterial a los límites normales, la fusión de los edemas, comprobada por la estabilización del peso durante más de 3 días y la desaparición de la hematuria macroscópica.
La hematuria y la proteinuria sirve para indicar la gravedad, ya que la presencia de proteinuria durante más de 6 meses o de una hematuria mas allá de del año no significa que paso la enfermedad a cronicidad.
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